篇一：医保跨省异地结算问题及解决措施
跨省医保异地结算政策
中国的医保制度发展迅速，多元化的居民医保政策不断完善，使得越来越多的居民能及时得到医疗保障。近年来，我国跨省医保异地结算政策也发生了重大变化。一国二制的居民医保制度变得越来越灵活，政府也更加重视投入与结果之间的关系，努力提升居民医疗服务水平。
跨省医保异地结算是指医保支付者在跨省就诊时，由本省医保机构根据双方的相关协议，与异地医保机构共同审核，分级结算居民医保费用，以本省的费用标准进行费用计算，实行对等的结算原则。跨省医保的目的是为了促进医保服务的延伸，满足居民的特殊需求，以及实现资源的合理配置，使居民可以跨越边界，到达更远的地区获取更优质的医疗服务。
跨省医保异地结算政策的实施，使参保居民更加便利地得到异地医疗服务，并得到经济上的实质性的支持。此前，政府实施了《居民基本医疗保险异地定点服务管理规定》，将居民医保服务范围由原来的本省定点医疗机构扩展到跨省定点医院，居民可以在全国定点接受医疗服务，享受原省医疗保障等级的费用补偿。
伴随着居民医保制度完善，跨省医保异地结算政策不断进一步开展。如今，政府出台了具体的实施政策，确立了跨省医保异地结算的基本办法，继续改善医保体系的运行机制，同时也规范了异地医疗报销实施程序。
首先，建立跨省异地结算机制，通过全国居民医保资料库的支持，-1-
实行异地统筹，双方机构将在跨省划价时统一费用核定和结算机制，以保证居民在就医时得到公平、合理的报销服务。
其次，细化跨省结算政策，连续实施优化居民医保政策，提高报销标准，实行深度报销，全面支持跨省医保计划，实施异地药品报销制度，推进信息化开展异地结算，丰富异地结算政策，更好地服务居民。
最后，在政策执行中加强监管，加强医保监督管理，针对异地结算范围内的医疗服务提供者，定期检查和抽查其服务质量，及时发现并处理居民医疗报销违规行为，提高报销服务管理水平。
总之，跨省医保异地结算政策是政府实施的重要医保政策，能有效改善异地就医的报销服务水平，缓解异地就医的经济负担，促进居民健康，更好地满足居民的特殊需求，增强居民的医疗保障感，实现保障和服务的平等和可及性，是居民医保制度的重要组成部分。
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篇二：医保跨省异地结算问题及解决措施
企业医疗保险异地结算问题及优化措施
新时代背景下，我国社会经济整体水平显著提升，也在很大程度促进了异地就业以及人口流动。近几年，医疗改革政策日趋完善，推动了医疗保险异地结算，这在很大程度上提高了就医效果，帮助企业职工降低了就医成本。在“十四五”期间，我国医疗体制改革提出深化“放管服”，持续推进医疗保险异地就医结算，从而在提高医疗卫生服务公平性的同时，尽可能解决企业参加医疗保险职工的异地就医问题，切实缓解了异地就医面临的“看病难、看病贵”等。为了能够继续提高医疗保险异地结算效率，需要尽可能提高企业异地就医人员的就医费用结算成效，减少个人垫付比例，缩短就医费用报销用时，简化医疗保险异地结算流程。为此，文章简要分析了当前医疗保险异地结算存在哪些突出问题，提出了相应的优化对策，以期对业内人士起到借鉴价值。
一、医疗保险异地结算概述
从医疗保险的实际应用情况来看，很多医疗保险参保人员都对异地结算有着比较高的认可度和关注度。一直以来，我国在医疗保险结算方面，都采取的是“属地结算管理”模式，在很大程度上限制了医疗保险参保人员的异地就医灵活性。为了能够尽可能提高医疗保险参保人员的异地就医便利性，医疗改革从异地结算方面入手，解决医疗保险参保人员异地
就医过程中遇到的困难问题，例如，就医难、结算难、成本高等问题。
医疗保险异地结算机制及相关惠利政策的出台和实施，提高了参保人员的满意度，也有利于社会主义和谐社会的构建。市场经济条件下，很多企业员工由于工作需求，频繁往返于国内各个地区，甚至需要长期在异地工作。在此条件下，需要医疗保险相关政策能够跟得上时代发展趋势以及社会发展潮流，尽快破解医疗保险参保人员异地结算困难的问题。对于企业员工来说，异地就医结算问题得以解决，免除了在异地就医后，继续拿着就医费用票据、诊断证明等一系列证明文件，频繁往返于异地就医地区和参保地报销住院费用等相关繁琐手续，帮助企业员工节约了大量时间成本、就医成本以及报销成本。
目前，我国很多地区在医疗体制改革的影响下，都已经构建了互联网医保信息系统，很多特大城市、一线城市、二线城市都已经加入其中，从而实现了异地就医住院费用即时结算，参保人员只要其属地城市开通了全国互联网医保信息系统，参保人员便无需往返于医院所在地和参保地之间进行住院医疗的费用报销。但从整体上来看，我国目前医疗保险异地结算仍然存在较多问题，很多城市之间并不具备医疗保险
异地结算的能力，为此，需要继续深入研究如何解决好异地就医结算。
二、医疗保险异地结算存在的问题
1.相关医疗政策制度有待完善。从我国当前医疗保险异地结算的相关政策来看，很多地区已经在本省范围内开通了医疗保险异地结算通道，但是由于相关政策不够完善，医疗保险异地结算难题依旧较为突出。我国目前的医疗保险制度比较复杂，不同类型的医疗保险在实际应用过程中存在较大差异性，再加上“属地化管理”制度的限制，导致全国各个地区的医疗保险工作存在较为明显的独立性特征，每个地区都有着比较独立、特殊的医疗保险政策制度，这样就造成在异地就医后，由于各地医疗保险结算政策制度不统一，而出现医保异地结算难题。
尽管目前我国针对异地就医管理方面存在的问题，在医疗体制改革方面，中央以及各个地区政府职能部门已经对医疗保险参保人员异地就医结算出台相关政策。但由于各个地区之间的异地就医管理措施存在明显差异性，尤其是针对跨省之间的异地就医管理类型尚未形成统一的整体，相关政策制度仍然处于摸索建设阶段，从实际情况来看，要想在全国范围内尽快落实异地就医结算统一政策制度，仍然十分困难。
2.地区间网络信息系统建设有待推进。企业职工之所以面临着较为明显的异地就医结算难问题，很大程度上在于国内各个地区之间尚未完全建立统一的互联网络系统平台，跨省之间无法实现互联网在线实时结算。因为大部分区域医保信息网络以地区为单位，不同地区卫生信息技术差异较大，所以医保信息难以建设信息共享机制。而且，不同医疗机构对于信息系统的建设要求也有所不同，缺乏统一的标准化管理理念，这就导致数据标准存在严重的差异性，医疗保险异地结算问题突出，参保人员信息得不到及时的共享与传递，无法在线审核医疗费用，这就阻碍了异地医疗费用结算工作的开展。不仅如此，部分地区在建立互联网医疗实时结算系统过程中，存在技术滞后、硬件设施与软件系统落后等问题，造成互联网系统建设效率偏低、效果差等情况。例如，很多地区只在本省内实现异地就医结算，只要不在本省内就无法做到异地就医结算。另外，在部分经济欠发达地区，就算在本省内，也仍然未完全建立起异地就医互联网实时结算系统，导致很多企业员工在外地就医时，无法实现异地就医结算。
3.监督管理力度仍有较大提升空间。在对企业员工进行医疗保险异地结算管理环节来看，目前监管手段比较单一、监管力度也有待提升，这是需要尽快解决的问题。当前针对企业员工的异地就医结算监管大多集中在费用报销环节，企业职工需要带着医疗收费票据、医疗费用清单、诊断证明等一
系列手续文件返回到参保地进行费用结算。然后再由医保部门对上述证明手续文件的真实性进行审核，当确认具有真实性之后，便可以根据相应的报销比例予以报销。但从实际情况来看，企业职工异地就医后回到参保地进行报销，往往需要经历比较长的报销结算时间，而且基层医保管理部门相关工作人员，很难对企业异地就医费用产生的真实性进行准确鉴别，稍有不慎就会发生骗保情况，从而导致大量医保基金流失，进一步增加了统筹地区的医疗保险基金支付压力。
近年来，骗保、保险基金诈骗事件频发，在进行骗保时手段各不相同，包括不按规定交纳医疗保险费用、冒名顶替、过度医疗、伪造和编造医疗保险材料、医生收受回扣和违法使用医保卡等。主流新闻媒体争相报道对相关事件进行梳理，深度剖析，发现造成上述现象的几点原因。第一，医疗保险涉及多环节，这在无形当中增加了风险，“跑冒滴漏”现象屡禁不止。第二，定点民营医院违规现象严重，骗保情况时有发生。不仅民营医院将黑手伸向老百姓的救命钱，还包括一些乡镇医院、公立医院以及医保定点药店。第三，医疗机构参与骗保。从小规模的骗保行为逐步演化成整个医疗机构，是有组织、有预谋的犯罪行为，涉事人员较多，涉嫌金额庞大。除上述三点外，还包括缺少反诈、骗保体系和组织人员及差错纠偏、事后惩戒等措施；监管部门工作不到位，需要多方协助等因素。
此外，企业职工的异地就医区域和就医行为不能够得到有效证实，当前针对这一情况尚未有比较健全的监督管理机制，也无法对国内其他地区的医疗机构进行统一监管，从而难以对企业职工的异地就医费用进行有效控制。企业职工异地就医结算费用高除了就医所在地经济、医疗水平偏高以外，也可能与过度医疗、虚假医疗等现象有关。因此，需要做好针对企业职工异地就医行为的监督管理，避免医疗保险基金的大量流失。
4.部分地区医疗保险基金支出压力较大。我国很多地区由于经济水平比较差，无法与国内经济发达地区相竞争，因此在推进医疗保险异地结算方面存在较大难度。从整体上来看，我国各统筹地区每年需要垫付的医疗保险基金总金额比较大，而且每年统筹地区出现医疗保险基金支付金额远高于收入金额的情况越来越明显。再加上医疗保险结算比例的逐渐提升，参保人员的医疗待遇水平不断提高，这样便会导致统筹地区承担的医疗保险基金支出压力持续增长。
三、医疗保险异地结算的优化对策
1.完善相关医疗政策制度。从当前我国企业职工异地就医普遍面临的结算难、成本高等问题实际情况来看，很大一部分原因是由于医疗保险异地就医结算的统筹层次过低。而且，各地区存在社保基金统筹问题，因为，不同地区具有不同的医保制度，所以，城乡医保管理差异较大，很容易导致在社会医疗体系中出现不公平事件发生，提升了医保统一化管理成本。因此，必须要完善医疗政策制度，政府应当注重统筹医保制度的建设，缩小医保政策差异。同时，建立可传递可转换形式的区域间的医保政策。而提高异地就医统筹主要目的在于继续扩大医疗保险异地结算管理区域，让很大一部分异地工作或是异地居住人员，可以将“异地就医”转变为“当地就医”，这样便可以有效缓解企业职工当前面临的异地结算困境问题。
完善相关医疗政策制度，解决企业职工医疗保险异地结算问题，应当从以下几个角度入手：第一，要制定更加完善的政策制度标准。通过政策制度标准的约束，尽可能缓解企业职工在异地就医过程中面临的异地结算难题问题。第二，在医疗体系内实施多层次统筹机制。从政策原理建设方面来看，社会医疗保险制度统筹层次越高，那么就可以容纳更多的患者，提高我国医疗资源的利用率。但我国基本国情是人口流动较大，不同地区医疗水平和差异也存在极大的问题。所以，在短时间内无法完成全国范围内的医疗统筹建设，为了解决这一问题，可以从基础建设入手，将社会医保县级逐步转变成为省级，从省市出发建立统筹战略，全面降低医疗管理成本，扩大医保异地结算政策的适用范围。第三，对于企业职工医疗保险异地结算方面遇到的问题，管理部门可以实地调
查我国各个省、直辖市、自治区的实际情况，也可以对各个省内统筹地区的实际情况进行调查，从而尽快制定更加符合我国当前医疗保险管理工作的制定政策。相关制度政策的制定，在符合我国国情的前提下，更要充分考虑各个地区的医疗保险基金在异地结算方面的实际承受能力，并且从企业职工异地就医报销的结算比例、基金垫付比例等方面，逐渐对相关政策制度进行调整和完善。第四，为了避免职工利用外地出差机会，与当地的医疗机构勾结，出现违法违规套取医疗保险基金的行为，必须要加强对这部分相关法律法规内容的完善，不仅要最大限度保证医疗保险基金的安全性，更需要追究违法违规的企业职工以及相关医疗机构人员的法律责任。
2.加大异地就医网络信息系统建设。为了能够真正解决企业职工医疗保险异地结算问题，避免再将异地就医报销凭据带回参保地进行结算，应当尽快推进我国全国范围内的网络信息系统平台建设，为发放全国统一的医疗社会保障卡奠定坚实基础。第一，需要对全国各个地区的医疗保险管理机构的互联网硬件设施与软件系统进行升级和完善，推进全国医疗保险管理的异地结算系统建设。通过将全国各个统筹地区连接到信息系统平台，所有医疗保险业务都可以在互联网络信息系统平台办理，职工异地就医花费再多的就医资金，只要符合相关法律法规和医疗保险报销目录要求，即可实现异
地结算。第二，当前我国很多统筹地区，只能实现本省范围内的异地结算，要想在全国范围内完全做到异地结算，依旧需要比较繁琐的认证手续，很多企业职工常年在不同的地区工作，一旦遇到突发健康问题就医后，在没有办理异地就医备案手续的前提下，仍然需要将医疗费用单据带回到属地进行核查才能进行结算。为此，需要在全国范围内，尽快实现“大医保”“一卡通”的业务，只要企业职工办理了“一卡通”，便可以在国内所有开通了互联网医疗保险信息系统平台地区的医疗机构进行诊疗，并且实现异地结算。第三，为了尽快实现全国范围内医疗保险异地就医结算，避免参保地以及就医地医疗保险部门管理人员审核工作难度增加，应当尽快在全国范围内，推动异地就医管理机制。有能力、有条件的城市，可以加入到互联网医疗保险信息系统平台，各省之间签订异地就医统一协作的协议，这样便可以实现异地委托管理。企业职工发生异地就医行为后，只需要建立异地就医合作机制，即便不同地区之间存在医保报销目录、报销比例差异也可实现异地就医结算。
3.全面推进全国异地就医监督管理机制。建立有效的监督管理机制，可以提高我国医疗保险异地结算的资金使用质量的同时，提高各级医疗保险结算服务机构的工作效率。在异地结算监督管理机制的建设过程中可以按照由上至下的建立原则，从中央政府开始建立相对健全的异地就医管理机制，随后展开垂直式管理模式，要求各地区均能够建立异地就医结算机制，采用统一化管理的措施来解决异地就医中所出现的各类问题冲突。同时，在相应法律法规的政策下加强监督工作，保障所有工作按流程完成，提高工作效率，所有管理措施达到有法可依、有法必依的管理目标。在监督管理工作中，要进一步完善监督机制，对于异地就医人员身份和就诊需求进行合理性审查，尽可能筛选出参保人无序流动或者故意回避双向转诊的情况，而且医疗保险机构应当受到较为严格的监管，避免出现利用制度差异而套取医保资金情况发生，保障医疗保险制度安全可靠稳定的运行。
4.建立异地结算专项基金。目前，我国异地结算方式主要为采用资金垫付的措施，资金垫付是推动异地结算的主要障碍，因此可以通过建设异地结算专项资金的管理模式，设立专业部门由该部门进行统一的管理运营可以有效打破医疗基金的地域限制问题。可以从国家角度人社部门牵头成立专门机构对专项资金的应用进行监督管理，打破资金使用范围的限制。在管理层级上可以采用“适度偏紧”的原则预先提取部分保险资金作为专项补偿基金，针对就医地结算后可以给予及时的资金补偿，避免就医地医保机构存在长期垫付资金的情况。这样能够刺激就医地接诊人员的积极性，避免存在地域性歧视问题。同时，各省市部门之间可以按照区域人口流动的基本情况建立科学管理机制，随之确认疾病风险和费
用率来进行科学测算，改变传统，按项目付费的方式采用总额预付等形式，确保异地结算基金可以得到专款专用的管理效果。对相应款项进行结算处理，防止长时间的垫付资金而拖累地区财政费用支出问题，提高异地医疗机构服务的积极性，以此来缩短医疗费用核算周期促进异地核算可持续发展。
四、结语
医疗保险基金与我国国民息息相关，为了能够不断推动医疗保险基金事业的可持续发展，必须要尽快解决医疗保险异地结算问题。企业职工长期在外地工作，要想降低企业职工异地就医结算难度，必须要尽快构建更为完善的政策制度，推动全国范围内的统一化互联网医疗保险信息系统平台，早日在国内实现“一卡通”的建设，并且推进国内异地就医管理机制，这样才能真正实现异地就医结算的发展目标。
篇三：医保跨省异地结算问题及解决措施
医保管理中异地就医存在问题与策略分析
摘要：在我国经济水平高速发展的过程中，城市和乡村之间人口的变动也越来越明显，异地参加医保的人员越来越多，针对这一现象我国各地区都颁布了相应的治理方式，但是因为我国现阶段推行的属地化管理，到现在都没有制定出完整的、国内统一的异地医保就医管理的办法，没有明确的管理制度和方式，导致在管理异地医保开展中十分困难。
关键词：异地；医保管理；问题和策略
在我国开始推行城镇职工基本医疗保险制度的初期，就一直存在异地医保管理的问题，并且始终是相关单位工作开展的重点以及难点。在我国经济水平高速发展的浪潮中，城乡人口的变动一天比一天大，同时异地就医的现象也越来越多，但由于我国当前医保属于属地管理，因此对异地医保问题没有完整并且统一的管理制度，当前相关单位最主要的任务就是明确目前的异地医保现象，并制定科学有效的方案与对策。
1.
异地就医的基本情况
1.
对异地就医没有明确定义
在医保的范围之内，异地是医保人员在可以参加医保区域的范围之外的其他地区，就医就是医保人员的住院或者治疗行为，而异地就医可以通俗的意思是：医保人员在医保范围之外的区域产生的住院或者治疗活动。异地就医管理的意思是：社会医保相关单位根据有关政策，对异地就医中属于医保管理范畴的活动，具体管理范畴包括异地就医人员的登记管理，治疗活动的监察和管理，产生医疗费用的核对、支付和核查等工作。
[1]
1.
异地就医管理的基本分类
在实际的医保管理活动中，为了便捷简单，相关人员根据参保人员在异地停留的时间将他们分成长期与临时两种，目前有半年与一年两个阶段，在异地停留的时间超过标准范围定为长期，相反为临时。与此同时，还以参保人员异地滞留的目的分为两种，一种是在外地学习工作，另一种是异地定居；如果是因为工作、学习、走亲戚等原因发生的异地临时就医，还有因为治疗需要转到异地医院的两种；因为以上四种异地就医情况各不相同，所以在实际的医保管理中也存在不一样的特性，在实际额待遇支付、管理方法中也会制定相应的制度和措施。
1.
异地就医管理成本较高
在实际的异地医保管理过程中，首先在费用审批方面比较困难，因为我国各地区对于药品清单、治疗目录以及服务设备等等与医保报销的标准存在一定的不同，从而提升了审批的困难程度；其次是在异地调查不容易开展。因为参与报销的人员是在外地治疗的，统筹区域需要对人员进行核验，通过发出信件与去到实际地区进行调差，并且核查的时间、效果以及成本等都远远不及本区域的。
二、异地就医存在的问题
（一）存在问题分析
在实际的异地就医的管理中，不同区域对此问题的管理方式也不一样，虽然各地区的法律和政策都是以《国务院44号文件》为基础，开展的医保制度改革，但由于在落实的过程中，每个地区经济水平发展存在一定的差异，在政策上存在较大的区别，所以在具体实行医保政策的时候还是有非常大的差别。例如在医保报销的比例、待遇标准等不同，最为主要的是不同地区的报销药品、治疗病例、服务设备三个最为主要的项目的不同，对医保异地就医的管理起到了至关重要的作用，在现阶段的属地化管理中，管理政策把参加医疗保险人员的医保证明都绑[2]
定在参保当地，致使在异地就医管理中，参保地区和异地政策对接不上，两地之间无法实现政策互动。
（二）主要技术障碍
即使各地区已经分批次设立了完善的医保信息数据管理体系，个人账户、基金财务、定点医疗机构等管理工作都可以实现网络化，但是跟异地就医有关的数据信息服务制度，例如信息披露、共享机制等制度还有所欠缺，各地区的信息管理体系都各自独立运行，导致了异地医保报销的难度大幅度提升。
（三）适应政策难
因为患者的参保地和异地就医实施的政策有差异，患者就医的统筹单位不可以根据患者参保地的医保政策给予相应的服务，在这一过程中，会出现医疗资金远远大于参保地的标准范围，最后费用由患者独自承担，无疑加重了患者的治疗负担。根据我国当前现状显示，同一类疾病在异地就医的实际费用远远大于参保低百分之八到百分之十。
（三）骗保行为严重
因为当前我国各统筹单位相对异地就医的现象还没有实施有效的管理手段，导致参保人员的欺诈、骗保的现象非常严重，并且越来越多，虚假报销大额的治疗费用、在治疗收据上造假、冒名顶替等一系列违法想象经常出现，很多人用一个人的医保看病的情况已经非常普遍，更过分的医生和患者联合起来骗保。在2006年的上海市中，仅仅在本市就发生了三十多起骗保行为，调查过程中牵涉十多个地区，调查结果显示基本都有骗保的现象。在这些案件中，还有一起是由家庭大部分人员组成的，跟外地医院的医生联合起来，开具假的医院收据和病例，其性质已经形成了重大骗保案件，在这起案件中涉嫌的金额高达十几万元，该案的犯罪人员已经被相关单位处罚了。还有四川地区在同年也检查出了三十七名走错误程序参保的人员，涉嫌金额十六点五万元，同样牵涉到十几个统筹单位。虽然从整体数量上比较异地骗保的现象还比较少，违法犯罪的还属于个别案例，但是，这种现象产生的社会影响远远超过定点医院的违法违规行为，最终导致的结[3]
果就会影响参保人员触犯道德以及法律底线，而医保报销的金额通常也不太好找回。
三、异地就医的策略分析
（一）适度提高统筹层次
在实际的实行过程中，社保保障局需要设立省内统筹、省外协管的原则、标准和协管的管理制度，引导和帮助给地区的省级医保的相关单位建设异地就医的管理措施。通常情况下，同省之内的经济水平以及医保政策区别是不大的，满足落实省级统筹的要求。省外协管主要工作内容是在社会保障机构的引导、帮助下，设立省级医保相关单位之间的互相配合、沟通交流，在具体的管理活动中，建立专门的异地就医管理部门，使异地就医的管理与联网结算形成完整的体系，把调节中央和各省、地方个机构之间的政策作为主要工作内容，与此同时负责全国区域内异地就医的基础措施与一直的信息以及技术标准，从而落实措施和制度之间的顺利连接与转变，为联网结算的顺利开展做好充足的准备。参与医保的人员能够托付给异地的办理机构进行检测管理，进而使异地就医管理与联网结算形成完整的体系，设立委托以及互信制度和机构，防止在管理的过程中出现监管失误。在建立完整的异地就医管理制度的同时，要注意严格规范转院审核、住院报销以及异地定点等制度。真正落实省、市、区、县的医保制度的统一建设信息系统、统一操作平台、统一数据体系、统一结算平台，在初期阶段实现统一省份内参加医保的人员，可以根据实际情况安排自主转院，到指定合适的医院进行治疗并且结算医保报销。
（二）完善报销政策
在具体的报销活动中，需要制定完整的医保异地报销平台，从而使报销变的简单轻松，建立合作的平台，通过省级医保机构进行一致的监管。全国各地的医保医院，可以将本院接受的异地参保人员的档案通过互联网上传到参保人员所在的区域平台，同时把报销的钱直接转到参保人员治疗的医院，通过这样的方式落实异地就医的保险报销问题，有效改善了参保人员来回跑的现象，并且让异地就医和报销流程变的简单容易，真正落实的及时报销，较大程度的减轻了患者先垫
付治疗费用的经济压力，科学有效的解决了患者异地就医报销困难、时间长等系列困扰，让异地就医的患者在医保报销上变得简单方便。网络化的平台在通过核验、认证、信息交换、费用结算等过程中，完成了异地就医人工操作的不足，有效避免了骗保事件的出现，提高了医保管理效率，减少了管理资金成本。
（三）完善异地就医托管的各项配套措施
为了顺应以后异地就医管理的要求，各省区需要结合自身的具体条件与管理制定相应的制度，将现阶段的管理模式和方法进行完善：（1）改变并完善报销支付方式。由参保人员的所在地提供银行账户将报销的自己直接转到患者所在异地医院的账户中，让患者在异地可以直接收到报销款项。（2）制定异地就医人员资料传递的便捷方式，让患者所在的异地区域与患者医保所在地区的资料能够顺利交换。（3）设定完整统一的异地就医人员信息平台，方便统筹单位之间对异地就医人员的资料管理和共享。（4）设立统筹单位异地患者资金的调查措施，确定统筹单位之间的协查方式、协查范围和协查结果的回授。（5）异地管理资金的补偿方式，结和各统筹单位的经济水平，商量最终提供给异地就医相关管理部门的活动补偿。
四、结束语
在具体的异地就医管理中设计的范围非常广，在我国经济水平的高速发展中，也推动了医疗水平的进步，异地就医还会出现新的问题，这就需要有关部门不断的创新和完善相关的制度，这也是相关单位需要长期面临和探索的内容。.
参考文献：
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[4]
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篇四：医保跨省异地结算问题及解决措施
基本医疗保险异地就医结算现状问题与对策
在我国基本医疗保险的建立之初，由于人员流动性较低，再加上异地就医结算具有较大难度，所以也就导致基本医疗保险长时间被限定在特定范围内。而随着近年来社会经济的发展，区域间的交流愈发频繁，人口流动性逐步增强，异地就医人次较以往有了大幅提升，也促使相关部门对现行的基本医疗保险结算模式进行重新审视，逐步推行构建更为完善的异地就医结算体系，为参保人员的异地就医结算提供方便，充分发挥医保的社会保障作用。
一、当前我国基本医疗保险异地就医结算现状
从整体来看，我国现行的基本医疗保险体系主要由城镇居民医疗保险、城镇职工医疗保险以及新农村合作医疗三部分组成。具体来讲，这三者在异地就医结算方面的现状主要有以下表现：一是城镇居民医疗保险的针对对象为未从业的城镇居民群体，该群体的异地就医主要发生在医疗服务较为发达的城市。按照政策要求，异地就医需要办理转诊手续，但即便如此最终的报销比例还是要比参保城市的报销标准要低；二是城镇职工医疗保险在异地就医结算方面主要实行的是先行垫付，后续参保地结算的方式，但由于需要参保人员往返数次才能完善所有保险需要的资料，所
有结算的即时性难以保证；三是新农合是面向农村地区居民所开展的基本医疗保险体系，其报销比例要比前面两种医疗保险低，并且会受到报销药品种类等限制。而随着农村人口外地就业的增多，新农合的异地就医结算问题显得更为突出。近年来，城镇居民医疗保险和新农合在全国各省市已逐步合并为城乡居民基本医疗保险，由于医疗费用上涨快、居民牵扯面广、缴费基数低，制度合规后的问题多，造成异地就医结算面临着更严峻的形势。
二、基本医疗保险异地就医结算存在的问题
1.区域间与部门间的利益分割难以协调
一直以来，我国都存在区域间与部门间利益分割难以协调的问题，这也是目前阻滞异地就医结算的重要影响因素。由于我国现象的基本医疗保险统筹层次偏低，并且在政策、医疗待遇等方面各地均有差异，使得医疗保险的异地联动难以推行。从目前现状来看，我国沿海经济发达地区的基本医疗保险异地就医结算推行速度较快，这主要是因为经济水平高也就带来更高的医保待遇，所以在这部分地区的跨省异地就医结算过程中所需要报销的费用会相对较少。然而倘若依据本省份的标准而导致其他省份难以承受，则各省之间的医保异地就医结算工作则难以良性开展。同时，基于视角来看，跨省份的就医结算需要打通各省之间的信息共享平台，这不仅需要加大财政投入力度，还存在医疗资金外流风险，也就导致异地就医结算缺乏驱动力。此外，由于各省份的医疗保险基金均属于独立运行状态，并且各省市间的医保基金存
在差距，所以人们会普遍涌向医疗技术较高的经济发达地区，也就造成在最终的跨省医疗保险异地就医结算过程中会对本省份的医保基金带来冲击。
2.资金垫付压力大，监管难度高
参保人员在异地就医结算过程当中，异地医疗机构或是异地医保机构需要对参保人员的医疗费用进行预先垫付，之后再统一与参保当地的医保机构进行结算。而各个地区为了能够保证本地医疗保险基金的平稳，便会对异地就医患者设置众多限制，也就导致参保人员异地就医存在诸多阻滞。目前，参保地社保机构在异地就医问题方面，与异地就医患者和异地医院之间缺乏有效沟通机制，也就造成异地就医的监管难度与取证难度高，难以实现医患的有效监督，无法保障异地就医人员的合法权益，并且极易出现患者持假票据进行报销的问题。而对于这种不道德行为，还需浪费大量人力财力去进行核查，也给正常工作开展带来不便。
3.信息系统建设工作较为欠缺
由于当前各地之间的卫生信息技术发展不均衡，也就造成不同地區的医疗保险信息化水平存在很大差异。同时，不同地区主体之间的信息系统标准不尽相同，各地区、各医疗保险机构之间以及医保机构与医疗机构之间，都存在信息系统难以有效对接的对题，在进行异地就医医保费用结算时，往往会出现数据上传速度过慢、数据库出错、服务器故障等问题，进而难以保证异地就医信息的实效性，制约了异地就医结算的推进工作开展。
三、解决当前基本医疗保险异地就医结算问题的相关对策
1.构建中央跨省异地就医结算平台
通过建立中央跨省异地就医结算平台，主要由国家级别的异地就医结算中心对省际间的资金结算与信息交换工作予以负责，如此一来便可避免出现省际间的资金交叉王阿丽问题，有效提升该项工作的运行效率。同时，各省份还需对中央提出的异地就医管理办法予以积极配合和支持，国家设立专门的跨部委异地就医协调机构，那么省内便需要积极跟上而设置相应机构，促使中央与省级之间的分工对接予以完善，保证自上而下的协调系统保持完整，在共同配合下解决跨省异地就医结算问题。此外，基于国家层面去构建异地就医协调小组与专家工作组，各省份要对针对性的改进意见予以吸收，做好相应的工作安排，一同促进异地就医结算问题的解决。
2.构建浮动异地医保转化制度
在异地就医结算工作方面有更多经验的先进省份，有必要针对其做好充分的调研工作，同时以此为依据去构建浮动异地医保转化制度。由于我国疆域辽阔，不同省份所处地理位置不同，也即导致经济发展水平存在很大差距，倘若按照统一的比例去进行结算，那么拥有先进医疗技术的省份不仅资金多，而且转入诊疗的患者多，其医疗费用支出则相对更多；而对于医疗技术相对落后的省份而言，则刚好相反。因此，对于各省份经济发展水平之间存在差异不得忽略，否则会对异地就医结算问题难以起到实质
性改进，唯有完善构建浮动异地就医转化制度，建立异地转诊制度，才能够全面推动跨省异地就医即时结算。
3.各省份各部门做好联动机制
各级医保管理部门应加强宣传工作，通过电视、报纸、网络等多种媒介形式向广大参保人员进行医学知识的普及教育，从上去引导群众合理就医，提高参保人员对异地就医报销政策的知晓程度，进而及时有效地办理相关手续。同时，人设部门还需进一步完善医疗保险政策，基于法律视角去为患者的异地就医打好基础。此外，财政部门还应出台针对性的结算政策，切实做好财务票据的监督管理工作，而各省份的医疗机构则需严格执行各项政策规定，为本省基本医疗保险异地就医结算工作积极努力。
4.进一步完善化管理系统
在构建完善的医疗保险基金管理系统的前提下，加大财政资金支持力度，以先进的网络技术手段助推跨省异地就医即时结算项目。逐步完善基本医疗保险异地就医身份核查制度，利用网络技术平台去实现数据的实时传输，为参保人员就医情况核实提供便利。基于此，笔者认为，各省份定点医疗机构信息系统可与省级信息平台直接联结，而不需要通过当地医保信息系统联结，以中间环节的缩减去提升信息的时效性与准确性。省级主管部门还应构建统一联网的管理系统，为异地就医医保联网结算提供信息平台。省内各个定点医疗机构与医保经办机构信息系统相互联通，两者间便可直接共享信息，明确报销比例与具体补偿金额，最后
有医院按照测算结果去垫付补偿金额，而参保人员则只需要支付个人负担的费用部分即可。
四、结束语
综上所述，我国基本医疗的异地就医结算已成为当前的发展趋势，这既是一项长期且艰苦的工作，也是一项惠及民众的国家工程。为了尽快推进异地就医即时结算服务，则需要各部门的共同努力，对当前异地就医结算现状中存在的主要问題，提出有效对策予以解决，全面满足国家范围内参保人员的异地就医结算需求，为民众带来更多便利。
篇五：医保跨省异地结算问题及解决措施
医保异地联网结算工作存在问题与解决方法
摘要：随着我国社会经济的持续发展，医保改革逐步深入，医保信息化管理服务体系也越来越完善。从医保结算管理的角度来讲，医保异地联网结算工作目前还存在着一些问题，很大程度上影响了医保改革效果和管理质量。文章阐述了目前我国医保异地联网结算工作存在的一些问题，结合实际，从加强基础建设、推进宣传、优化信息管理、强化监管、加强沟通等方面，对医保异地联网结算工作问题的解决方法进行探讨，希望能为相关从业单位提供参考。
关键词：医保；异地联网结算；问题
前言：
医保是关乎民生的重要政策系统，在我国医保改革逐步深入的情况下，基本上建成了一套完善的医保管理体系。但是，在目前传统的属地管理机制下，医保异地业务开展过程中会出现一些问题，尤其是异地联网结算工作中的相关问题，很大程度上影响了异地业务的办理。因此，有必要结合实际，对医保异地联网结算工作的问题解决思路及方法进行分析。
一、医保异地联网结算工作存在的问题
（一）信息管理系统不健全
医保异地联网结算工作的开展，需要一套完善、可靠的信息化结算管理平台作为基础。虽然我国目前建立起来一套比较完善的医保信息管理服务平台，但是在异地联网结算工作方面，依然存在着一些不足。比如，在异地结算中，需要对各个地区系统中的药品目录、材料目录以及诊断目录等进行统一，但是部分地区的相关目录结构、执行标准存在差异，导致结算工作面临困难。
（二）宣传培训不到位
随着我国医保服务体系越来越健全，基本上已经形成了一套完善的异地联网结算机制，但是关于这方面的宣传和培训工作没有达到相匹配的水平。这导致部分患者及医疗行业从业者不清楚异地联网结算的相关方法，进而影响了结算工作的有效开展。比如说，很多患者仍然认为不支持医保异地结算，因此花费大量的时间精力回到参保地结算。部分医疗从业人员不清楚异地联网结算的操作方法，尤其是一些社区药店工作人员没有接受相关培训，无法为患者提供相应的服务支持，影响了医保异地联网结算工作的进一步完善。
（三）信息沟通及监管不到位
医保异地联网结算工作除了要在基础系统建设方面投入大量的资源以外，还需要各个管理阶层及各个地区加强信息交互和沟通，形成完善、有序的管理服务机制。但是，目前我国地区之间的医保管理服务依然存在一定的信息壁垒，导致结算工作受到影响。比如，一些地区筹资水平、补助水平存在差异，在医疗补助方面存在信息差，这可能导致在结算时出现报错的情况。另外，当前环境下，医保异地联网结算工作的监管机制尚不健全，无论是医保管理体系内部的垂直监管，还是来自社会渠道的监管力度都不足，导致一些违规行为的产生，对医保改革产生不良影响。
二、医保异地联网结算工作相关问题的解决思路及方法
（一）强化基础建设
医保改革持续推进过程中，基础建设工作不能放松，尤其是信息化管理服务体系的建设需要在整体规划中保证建设质量。针对医保异地联网结算工作问题，要继续强化相关信息系统的完善。在此基础上，要统筹各个地区的医保信息系统建设机制，对其中涉及到的内容、目录、标准进行统一。针对目前条件下依然存在差异的情况，要针对性开发结算功能，便于各种情况下的异地结算工作能够正常开展。
（二）加强宣传培训
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目前，关于医保异地联网结算工作的开展，一方面需要持续推进基础建设，另一方面要强化相关宣传培训，使用户及各级单位能够更好的利用好异地联网结算工作。为此，首先需要在各个地区尤其是基层地区做好医保异地联网结算功能的宣传讲解，让人们意识到可以就地进行结算。其次，要通过各种宣传渠道，说明支持医保异地联网结算的机构、网点、途径等，结合各个地区的便民措施，进一步方便人们进行医保结算。最后，要强化对各地区医疗机构、医保服务工作人员的专业培训，要求其掌握基本的医保异地联网结算功能操作方法，并且强化其主动告知、指导患者进行异地结算的服务意识。
（三）强化信息沟通和监管
医保异地联网结算工作内容虽然比较简单，但是在逐步落实的过程中需要多方面协作。为此，应当根据医保信息服务系统以及结算功能机制，强化各个地区的信息沟通，便于在相关标准建设方面保持一致。同时，要加强医保信息系统技术开发团队、运维团队、医保服务工作团队及管理团队的沟通，确保在医保异地联网结算工作遭遇问题时能够第一时间进行沟通，协作处理问题。另外，要针对医保异地联网结算工作的具体情况和要求，做好各类风险的识别，再针对性建立监管机制。基于此，强化各个单位、人员的责任，结合信息系统，对医保异地联网结算工作过程进行全流程监督，进一步提升医保异地联网结算工作质量。
结束语
综上所述，现代医保改革越来越深入，医保服务及管理功能越来越健全。面对医保异地联网结算工作中因信息不匹配、监管不到位等方面存在的问题，有必要基于我国整体医保改革的宗旨，从技术、服务、管理等方面思考解决策略。在具体实施中，要持续加强基础信息系统的建设和完善，强化医保异地联网结算相关内容的宣传和培训，结合精细化的信息沟通机制和严谨的监督机制，提高医保异地联网结算工作质量，为我国医保改革及服务质量的提升奠定可靠基础。
参考文献：
[1]徐景浩,张丽杰,魏俊杰,等.全国异地医保联网结算的探索和实践[J].中国数字医学,2019,14(4):19-21.
[4][3]
[2]姜立文,刘晨红,姜桦,等.跨省异地医保联网直接结算的发展现状及问题分析[J].中国社会医学杂志,2020,37(2):125-127.
[3]潘国劲,黄凡.广东省内异地医保联网结算费用分析及控费思路探讨[J].现代医院,2021,21(3):402-404,408.
[4]姜立文,刘晨红,姜桦,等.我国跨省异地医保联网直接结算的问题与策略研究[J].中国初级卫生保健,2019,33(6):8-9.
作者简介：舒恒炀（1996-），女，四川射洪，成都锦城学院校医院，本科，研究方向：医保政策
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