篇一：医联体工作实施方案
三甲综合医院评审标准及实施细则核心条款
序 号章
节
核心条款 内容
级别
评审要点
1．支援下级医院工作纳入院长目标责任制管理，有计划和具体实施方案。
1．3．1 将对口支援县医 院和乡镇卫生院（以下简 第 称受援医院）和支援社区 1 一 卫生服务工作纳入院长目 章 标责任制与医院年度工作 计划，有实施方案，专人 负责。（★）
2．有专门部门和人员负责下级医院支援协调工作。
C 3．针对受援医院的需求，制订重点扶持计划并组织实施，在一、二级专业中选择2～3 个重点，实施系统的技
术指导、人才培养及管理帮扶。
4．参与支援下级医院服务纳入各级人员晋升考评内容。
B
主管部门加强对口支援工作监督管理，尤其是医院管理、学科建设、医疗质量与安全等方面，定期对受援情况 进行实地检查总结，提高帮扶效果。
A
通过三年对口帮扶，使受援县医院整体达到二级甲等医院水平。原来受援医院是二级甲等医院的，通过帮扶， 其重点专科建设取得显著成效。
1．有医院应急工作领导小组，负责医院应急管理。
2．有医院应急指挥系统，院长是医院应急管理的第一责任人。
3．主管职能部门负责日常应急管理工作。
C 4．有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。
第 一 章
1．4．2．1建立健全医院 应急管理组织和应急指挥 系统，负责医院应急管理 工作。（★）
5．医院总值班有应急管理的明确职责和流程。
6．有应急队伍，人员构成合理，职责明确。
7．相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。
1．有院内、外和院内各部门、各科室间的协调机制，有明确的协调部门和协调人。
B 2．有信息报告和信息发布相关制度。
3．应急队伍组成垂直和水平关系明晰，跨度合理，覆盖应急反应的各个方面，确保应急行动的协调和高效， 能够得到后勤系统和医学装备部门的支持。
1．有应急演练或应急实践总结分析，对应急指挥系统的效能进行评价，持续改进应急管理工作
A 2．有新闻发言人制度，根据法律法规和有关部门授权履行信息发布。
第 一 章
1．4．3．1开展灾害脆弱 性分析，明确医院需要应 对的主要突发事件及应对 策略。（★）
C 组织有关人员对医院面临的各种潜在危害加以识别，进行风险评估和分类排序，明确应对的重点
B
有灾害脆弱性分析报告，对突发事件可能造成的影响以及医院的承受能力进行系统分析，提出加强医院应急管 理的措施。
A 定期进行灾害脆弱性分析，对应对的重点进行调整，对相应预案进行修订，并开展再培训与教育。
备注
第1页
4
第 一 章
1.4.3.2编制各类应急预 案。（★）
第 二 章
2．3．2．1加强急诊检诊 、分诊，落实首诊负责 制，及时救治急危重症患 者（★）
2．3．2．2建立急性创伤
第 二 章
、急性心肌梗死、急性心 力衰竭、急性脑卒中、急 性颅脑损伤、急性呼吸衰 竭等重点病种的急诊服务
流程与规范。（★）
2．6．1．1患者或其近亲 属、授权委托人对病情、 第 诊断、医疗措施和医疗风 7 二 险等具有知情选择的权利 章 。医院有相关制度保证医 务人员履行告知义务。
（★）
1．根据灾害脆弱性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不同突发公共事件的标准操作程序。
C
2．制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的 职责以及应急反应行动的程序。
3．有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等。
B 编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程。
A 定期并及时修订总体预案和专项预案，持续完善。
1．有专人负责急诊检诊、分诊工作，有效分流非急危重症患者。
2．落实首诊负责制，急危重症患者实行“先抢救、后付费”。
C
3．落实急会诊制度，保障急危重症患者得到及时救治。
4．建立急危重症患者抢救协作协调机制，保障患者优先收住入院，制定急诊科与120 急救中心、基层医疗机构 急诊患者转接流程，保障患者得到连贯抢救治疗，保持绿色通道畅通。
B 急诊抢救登记完善，病历资料完整，入院、转诊、转科有病情交接。
A
有急诊信息网络支持系统，有急诊与院前急救、急诊与院内各相关科室、急诊与卫生行政部门的信息对接，急 诊科能够在患者送达前获取急救中心转送或基层医疗机构转诊患者信息，院内相关各科室在患者收住入院前获
1．建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的
急诊服务流程。
C 2．有重点病种患者紧急会诊和优先入院抢救的相关规定。
3．重点病种相关科室及医务人员熟悉本科室重点病种急诊抢救流程和职责。
B 有重点病种急诊抢救登记、总结、分析、反馈及持续改进措施。
A 持续改进重点病种急诊服务有成效。
1．有保障患者合法权益的相关制度并得到落实。
C
2．医务人员尊重患者的知情选择权利，对患者或其近亲属、授权委托人进行病情、诊断、医疗措施和医疗风 险告知的同时，能提供不同的诊疗方案。
3．医务人员熟知并尊重患者的合法权益。
1．患者或近亲属、授权委托人对医务人员的告知情况能充分理解并在病历中体现。
B
2．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
A 持续改进有成效。
第2页
2．7．1．1贯彻落实《医 院投诉管理办法（试行） 第 》，实行“首诉负责制”， 8 二 设立或指定专门部门统一 章 接受、处理患者和医务人 员投诉，及时处理并答复 投诉人。（★）
1．有专门部门统一受理、处理投诉。
C 2．有投诉管理相关制度及明确的处理流程。
3．有明确的投诉处理时限并得到严格执行。
1．实行“首诉负责制”，科室、职能部门处置投诉的职责明确，有完善的投诉协调处置机制。
B 2．有配置完善的录音录像设施的投诉接待室。
3．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
A 持续改进有成效。
第3页
1．有医疗纠纷范围界定、处理制度与操作流程，妥善处理医疗纠纷。
C 2．有法律顾问、律师提供相关法律支持。
第 二 章
2．7．1．2妥善处理医疗 纠纷。（★）
3．相关人员熟悉流程并履行相应职责。
1．以多种形式对相关员工进行医疗纠纷案例教育。
B
2．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
1．建立发言人制度。
A 2．持续改进有成效。
1．有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时患者身份确认的制度、方法和核对程序。
核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。
3．1．2．1在诊疗活动
C 2．至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、床号等（禁止仅以房间 或床号作为识别的唯一依据）。
第 三
中，严格执行“查对制度 ”，至少同时使用姓名、年
章 龄两项等项目核对患者身
份，确保对正确的患者实
3．相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。
1．各科室严格执行查对制度。
施正确的操作。（★）
B
2．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
A 查对方法正确，诊疗活动中查对制度落实，持续改进有成效。
1．有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。
第 3．3．3．1有手术安全核 11 三 查与手术风险评估制度与
章 流程。（★）
2．实施“三步安全核查”，并正确记录。
C 3．准备切开皮肤前，手术医师、麻醉师、巡回护士共同遵照“手术风险评估”制度规定的流程，实施再次核对
患者身份、手术部位、手术名称、麻醉分级等内容，并正确记录。
4．手术安全核查项目填写完整。
B 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
A 手术核查、手术风险评估执行率100%。
1．医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。
C 2．接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容、和报告者的信息，按流程复核
第 3．6．2．1严格执行“危急
确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录。
12 三 值”报告制度与流程。
章 （★）
3．医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。
B
信息系统能自动识别、提示危急值，相关科室能够通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有语音或醒目
的文字提示。
第4页
12 三 值”报告制度与流程。
章 （★）
A 有网络监控功能，保障危急值报告、处置及时、有效。
第5页
第 3．9．1．1有主动报告医 13 三 疗安全（不良）事件的制
章 度与工作流程。（★）
第 4．3．5．1实行高风险技 14 四 术操作的卫生技术人员授
章 权制度。（★）
15
第 四 章
4．3．5．2建立相应的资 格许可授权程序及考评标 准，对资格许可授权实施 动态管理。（★）
1．有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程。
2．有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。
C 3．有途径便于医务人员报告医疗安全（不良）事件。
4．每百张床位年报告≥10 件。
5．医务人员对不良事件报告制度的知晓率100%。
1．有指定部门统一收集、核查医疗安全（不良）事件。
2．有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）事件。
B 3．对医疗安全（不良）事件有分析，采取防范措施。
4．每百张床位年报告≥15 件。
5．全院员工对不良事件报告制度的知晓率100%。
1．建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。
A 2．每百张床位年报告≥20 件。
3．持续改进安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率。
1．有实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等高风险技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序。
C
2．有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录。
1．主管部门履行监管职责，根据监管情况，定期更新授权项目。
B
2．相关人员能知晓本部门、本岗位的管理要求。
A 有医疗技术项目操作人员的技能及资质数据库，定期更新。
1．有诊疗技术资格许可授权考评组织。
2．有资格许可授权诊疗项目的考评与复评标准。
C
3．申请资格许可授权，应通过考评认定，根据分级管理原则，经过主管部门审核批准。
4．有复评和取消、降低操作权利的相关规定。
第6页
15
第 四 章
4．3．5．2建立相应的资 格许可授权程序及考评标 准，对资格许可授权实施 动态管理。（★）
B 主管部门履行监管职责，根据监管情况，对授权情况实施动态管理，有授权管理的完整资料。
A 医疗技术分级分类管理执行良好，无越级手术或未经授权擅自开展手术的案例。
第7页
第 4．5．7．4对各临床科室 16 四 出院患者平均住院日有明
章 确的要求。（★）
1．对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。
2．有缩短平均住院日的具体措施。（1）有解决影响缩短平均住院日的各个瓶颈环节等候时间的措施（如患者 C 预约检查、院内会诊、检查结果、术前准备等）。（2）有提升医院信息化建设，合理配置和利用现有医疗资 源的措施。
3．应用“临床路径”缩短患者平均住院日。
B
A 平均住院日达到控制目标。
1．对住院时间超过30 天的患者进行管理与评价有明确管理规定。
C 2．科室将住院时间超过30 天的患者，作大查房重点，有评价分析记录。
第 4．5．7．5对住院时间超
17 四 过30 天的患者进行管理与
3．有主管部门监管。
章 评价。（★）
B 主管部门履行监管职责，有定期监管检查，并有分析、反馈和改进措施。
A 根据对超过30 天住院患者的分析持续改进住院管理质量。
4．6．8．2医院对手术科 第 室有明确的质量与安全指 18 四 标，医院与科室能定期评 章 价，有能够显示持续改进
效果的记录。（★）
1．医院对手术科室有明确的质量与安全指标，建立手术质量管理的数据库。（1）住院重点手术总例数、死亡 例数、术后非计划重返再次手术例数。（2）手术后并发症例数。（3）手术后感染例数（按“手术风险评估表” C 的要求分类）。（4）围术期预防性抗菌药的使用。（5）单病种过程（核心）质量管理的病种。
2．定期分析本科室手术质量与安全指标的变化趋势，衡量本科室的手术治疗能力与质量水平。
B 根据数据分析，采取有针对性的改进措施。
A 各项质量与安全指标呈正向变化趋势。
1．有“非计划再次手术”相关管理制度与流程。
2．将控制“非计划再次手术”作为对手术科室质量评价的重要指标。
19
第 四 章
4．6．8．3有“非计划再次 手术”的监测、原因分析、 反馈、整改和控制体系。
（★）
C
3．把“非计划再次手术”指标作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据。
4．对临床手术科室医师与护理人员培训。
B 主管部门对“非计划再次手术”有监测、原因分析、反馈、整改。
A 有效控制非计划再次手术，持续改进有成效。
第8页
1．麻醉后复苏室床位与手术台比不低于1:3。
第 4．7．5．1麻醉后复苏室 20 四 合理配置，管理措施到位
章 。（★）
C 2．麻醉复苏室配备医护人员满足临床需要，至少有一位能独立实施麻醉的麻醉医师。
3．复苏室每床配备吸氧设备，包括无创血压和血氧饱和度在内的监护设备，复苏室配备足够的呼吸机、抢救 用药及必需设备等，满足需求。
1．对麻醉复苏室的医护人员进行定期培训与考核。
B
2．对设施设备进行定期维护。
A 配置符合规定要求，管理措施到位。
1．有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程。
2．患者在复苏室内的监护结果和处理均有记录。
C 3．转出的患者有评价标准（全身麻醉患者Steward 评分），评价结果记录在病历中。
第 4．7．5．2有麻醉复苏室 21 四 患者转入、转出标准与流
章 程。（★）
4．有患者转入、转出麻醉复苏室交接流程与内容规定。
5．准确记录患者进、出麻醉术后复苏室的时间。
1．科室定期自查、分析、整改。
B
2．主管部门进行检查、反馈，有改进措施。
A 患者的监护和处理记录真实、准确、完整，病历记录完整率100%。
4．8．4．3有保证相关人
22
第 四 章
员及时参加急诊抢救和会 诊的相关制度。其他科室 接到急诊科会诊申请后， 应当在规定时间内进行急
诊会诊。（★）
1．医院有急诊抢救和会诊的相关制度。
C 2．有明确的会诊时限规定。
3．相关科室与人员均能知晓与遵循。
B 主管部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。
A 有会诊实施记录，会诊人员具备相应资质，会诊时限符合规定，会诊记录完整，持续改进会诊质量。
1．重症医学科布局合理，病房配置设备设施符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基本设备要求。
C
2．信息系统有检验、影像等医技检查信息的及时传递。
4．9．1．1 重症医学科布
1．重症医学科每床使用面积不少于15 平方米，床间距大于1 米，最少配备一
第 局、设备设施、人力资源 23 四 配置符合《重症医学科建
第9页
章 设与管理指南（试行）》 B
的基本要求。（★）
4．9．1．1 重症医学科布
第 局、设备设施、人力资源
23 四 配置符合《重症医学科建
个单间。
章 设与管理指南（试行）》 B
的基本要求。（★）
2．有专人负责设备维护，设备、设施处于备用完好状态。
3．信息系统有支持医疗质量管理和医院感染监控的功能。
A 重症医学科与手术室、输血科、影像科等紧密相关科室距离半径短，为患者诊疗提供及时支持。
第 10 页
1．有重症医学科各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程。
2．有重症医学科收住患者的范围、转入和转出标准及转出流程。
3．对入住重症医学科的患者实行疾病严重程度评估。
C
4．有抗菌药物使用与管理的相关规定。
4．9．2．1有重症医学科
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第 四 章
工作制度、岗位职责和技 术规范、操作规程。重症 监护患者入住、出科符合 指征，实行“危重程度评分
”。（★）
B
5．有储备药品、一次性医用耗材管理和使用的规范与流程。
6．有对上述制度、职责、规范及标准、流程的培训。工作人员知晓相关岗位职责和履职要求。
1．科室内有定期质量评价。
2．主管部门履行监管职责。
1．转入转出患者与标准的符合率≥90%。
A 2．抗菌药物合理使用率≥90%。
3．疾病严重程度评估率达100%。
1．药事管理组织有抗菌药物管理小组，人员结构合理、职责明确。
2．召开抗菌药物管理小组会议≥4 次/年。
C
3．有全院抗菌药物临床应用的管理、监测与评价制度。
4．15．5．1抗菌药物管
25
第 四 章
理有适当的组织，并制定 章程，明确职责，对抗菌 药物的不合理使用有检查 、干预和改进措施。
（★）
4．对医务人员进行抗菌药物合理应用培训。
1．有医院抗菌药物临床应用的监测与评价分析报告。
B 2．参加地区或全国抗菌药物临床应用监测网和细菌耐药监测网。
3．医院将临床科室抗菌药物合理用药情况纳入医疗质量管理考核指标。
1．根据本院抗菌药物临床应用监测的结果，抗菌药物使用强度和抗菌药物使用率不超过卫生部抗菌药物临床 A 应用监测网平均值。（1）门诊患者抗菌药物使用率≤20%（2）住院患者抗菌药物使用率≤60%
2．有干预前后分析报告，体现改进效果。
第 11 页
1．有“抗菌药物临床应用和管理实施细则”，“抗菌药物分级管理制度”，有明确的限制使用抗菌药物和特殊使用 抗菌药物临床应用程序，实行责任制管理。
C 2．感染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床药师能够提供抗菌药物临床应用技术支持。
4．15．5．2根据《指导
26
第 四 章
原则》结合本院实际情况 制定“抗菌药物临床应用和 管理实施细则”和“抗菌药
3．有本院检验、院感、药学三方联合完成的细菌耐药情况分析与对策报告，至少每6 个月一次。
1．有“特殊管理的抗菌药物”临床应用评价标准，并实施监控和干预，临床应用基本合理。
物分级管理制度”，并检查 落实情况。（★）
B
2．抗菌药物治疗住院患者微生物样本送检率≥30%。
3．药学部会同医务处、质量管理和医院感染管理部门对抗菌药物的使用情况进行监管。每月至少抽查门急诊
处方100 张、住院病历30 份，发现问题，及时整改。
A 抗菌药物合理应用情况作为院、科两级综合目标考核的重要指标。
1．手术室管理规范，认真落实《外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）》，做好感染预防控制工作 。
27
第 四 章
4．15．5．3落实各类手 术（特别是Ⅰ类清洁切 口）预防性应用抗菌药物 的有关规定。（★）
C 2．有围术期预防性应用抗菌药物管理相关规定，对各类手术围术期预防性应用抗菌药物进行规范管理。
3．对外科系统围术期抗菌药物的使用进行常规监控和有效管理，并有月报告制度。
B Ⅰ类切口（手术时间≤2 小时）手术，预防性抗菌药物使用率≤30%。
28
第 四 章
4．15．5．4加强抗菌药 物购用管理。（★）
A “围术期预防感染”规范，符合指导原则等要求。
1．医院抗菌药物采购目录（包括采购抗菌药物的品种、剂型和规格）向核发其《医疗机构执业许可证》的卫
C 生行政部门备案。
2．有特殊感染患者治疗需使用本院采购目录以外抗菌药物，可以启动临时采购程序的制度与程序。
B 对抗菌药物购用有专项监督。
A 根据监督结果，分析、改进工作，无违规购用。
第 12 页
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第 四 章
4．15．6．1实施药品不 良反应和用药错误报告制 度，建立有效的药害事件 调查、处理程序。（★）
30
第 四 章
4．15．6．2有完善的突 发事件药事管理应急预 案，药学人员可熟练执行 。（★）
1．有药品不良反应与药害事件监测报告管理的制度与程序。
2．医师、药师、护士及其他医务人员相互配合对患者用药情况进行监测。重点监测非预期（新发现）的、严
C
重的药物不良反应。有原始记录。
3．发生严重药品不良反应或药害事件，积极进行临床救治，做好医疗记录，保存好相关药品、物品的留样，
并对事件进行及时的调查、分析，按规定上报卫生行政部门和药品监督管理部门。
4．将患者发生的药品不良反应如实记入病历中。
1．有鼓励药品不良反应与药害事件报告的措施。
B
2．对严重用药错误报告有分析，有整改措施。
A 建立药品不良事件报告信息平台，与医疗安全（不良）事件统一管理。
1．有完善的突发事件药事管理应急预案，组织层次清晰，人员分工明确，体现良好的合作，各部门无缝隙衔 C 接，对突发事件善后工作及还原应急能力有明确规定。
2．有本院的突发事件医疗救治药品目录。
1．有突发事件药事管理应急预案执行培训，相关人员熟悉预案流程和岗位职责，可迅速配合临床抢救。
B
2．应急药品具有可及性和质量保证。
A 有针对重大突发事件，大规模调集应急药品的保障方案。
1．有采集血标本的流程。
2．采集完成后必须核对标本标识与受血者是否相符。
第 4．19．4．3建立输血标 31 四 本采集流程，执行输血前
章 核对制度。（★）
3．输血前，按照规定的流程检查从输血科领出血液，做到准确无误。（1）血液发出前，必须核对用于输血的
C
血液，其标签标记的血型与受血者的血型无误。（2）按规定检查领取的血液必须与输血记录单相符，确认受 血者是否正确。（3）血液发出时必须附相容性检测的记录。（4）血液发出前，还要检查全血和成分血是否发
生溶血、是否有细菌污染迹象，以及其他肉眼可见的任何异常现象。
4．由输血科发血者和临床科室领血者共同按规定或流程执行核对。
5．有相关流程的培训与教育，并有记录。
B 输血科与临床科室按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。
A 职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。
第 13 页
1．有血液贮存质量监测与信息反馈的制度。
第 4．19．5．1有血液贮存 32 四 质量监测与信息反馈的制
章 度。（★）
2．使用血液存放环境符合规定，有监测记录。（1）不同血型的全血、成分血分型分层存放或在不同冰箱存 放，标识明显。（2）储血冰箱有不间断的温度监测与记录。（3）血液保存温度和保存期符合要求。（4）贮 血冰箱定期消毒，记录保存完整。（5）贮血冰箱定期进行细菌监测，记录保存完整。
C 3．输血器械符合国家标准，“三证”齐全。
4．血袋按规定保存、销毁，有记录。
5．一次性输血耗材进行无害化处理，有记录。
B 科室能按照制度和流程要求，检查落实情况，对存在问题及时整改。
33
第 四 章
4．19．5．2有临床输血 过程的质量管理监控及效 果评价的制度与流程。
（★）
A 职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。
1．医院有输血全过程的血液管理制度。（1）医院有明确规定的流程，确保患者输血过程中的安全。（2）输 血前在患者的床旁由两名工作人员准确核对受血者和血液信息。（3）明确规定从发血到输血结束的最长时限 C 。（4）制定使用输血器和辅助设备（如血液复温）的操作规范与流程。（5）在血液输注过程中不得添加任何 药物。（6）输血中要监护输血过程，及时发现输血不良反应及时处理。（7）输血全过程的信息应及时记录于 病历中。
B 科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。
A 职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。
第 14 页
34
第 四 章
4．19．5．4有控制输血 严重危害（SHOT）的方 案与实施情况记录。
（★）
4．20．3．2有重点环节
、重点人群与高危险因素
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第 四 章
的监测。对下呼吸道、手 术部位、导尿管相关尿路 、血管导管相关血流、皮 肤软组等主要部位感染有
具体预防控制措施并实施
。（★）
1．有控制输血严重危害（SHOT）的预案，记录及时、规范。（1）监测输血的医务人员经培训，能识别潜在 的输血不良反应症状。（2）有确定识别输血不良反应的标准和应急措施。（3）发生疑似输血反应时医务人员 有章可循，并应立即向输血科和患者的主管医师报告。（4）一旦出现可能为速发型输血反应症状时（不包括 风疹和循环超负荷），立即停止输血，并调查其原因。要有调查时临床及时处理患者的规范。（5）输血科应 根据既定流程调查发生不良反应的原因，确定是否发生了溶血性输血反应。立即查证：1）患者和血袋标签确 认输给患者的血是与患者进行过交叉配血的血。2）查看床旁和实验室所有记录，是否可能将患者或血源弄错 。3）肉眼观察受血者发生输血反应后的血清或血浆是否溶血。如果可能，该标本应和受血者输血前的标本进 C 行比较。4）用受血者发生输血反应后的标本做直接抗人球蛋白试验。（6）实验室应制定加做其他相关试验的 要求，以及做相关试验的标准。（7）输血科主任负责解释上述试验结果并永久记录到受血者的临床病历中。
（8）当输血反应调查结果显示存在血液成分管理不当等系统问题时，输血科主任应积极参与解决。（9）输血 后献血员和受血者标本应依法至少保存7 天，以便出现输血反应时重新进行测试。（10）职能部门会同输血科 对输血不良反应评价结果的反馈率为100%。
2．相关部门应根据既定流程调查发生不良反应，有记录。
3．相关部门对相关人员进行确定识别输血不良反应的标准和应急措施的再培训与教育。
1．科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。
2．有职能部门对相关人员进行培训与教育后考核的记录。
B
3．有血液输注无效的管理措施。
4．有输血传染性疾病的管理措施和上报制度
1．相关医务人员熟悉输血严重危害（SHOT）方案、处置规范与流程，知晓率100%。
A
2．职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。
1．有针对重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测计划，并落实。
2．有对感染较高风险的科室与感染控制情况进行风险评估，并制定针对性的控制措施。
C 3．重症医学科导管相关性血源感染（ＣＲＢＳＩ）千日感染率；呼吸机相关肺炎（ＶＡＰ）千日感染率；尿
路感染（ＵＴＩ）千日感染率（工作量，感染率，数据来源追踪）。
4．有对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染的预防控制 的相关制度与措施，并落实。
1．科室落实自查情况及存在问题总结、分析、报告机制，有改进措施。
B 2．主管部门对科室监测情况进行定期核查指导，对存在的问题，及时反馈，并提出整改建议。
1．手术部位感染（%）按手术风险分类，年手术量第、切15口页感染率数据来源追踪。
A
章 肤软组等主要部位感染有 具体预防控制措施并实施 。（★）
36
第 四 章
4．20．5．1有多重耐药 菌医院感染控制管理规范 与程序，实施监管与改进 。（★）
第 4．20．5．2有多部门共 37 四 同参与的多重耐药菌管理
章 合作机制。（★）
第 4．20．5．3有预防多重 38 四 耐药感染措施培训。
章 （★）
A 2．对重点环节、重点人群、主要部位的特殊感染控制有效。
3．医院信息系统定期对重点环节、重点人群与高危险因素监测及分析，满足临床工作需要，对医院决策提供 支持作用，并取得效果。
1．针对多重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防和控制等各个环节，结合实际工作，制订并落实多重耐药菌 感染管理的规章制度和防控措施。
2．有对多重耐药菌控制落实的有效措施，包括手卫生措施、隔离措施、无菌操作、保洁与环境消毒的制度等 C。
3．根据细菌耐药性监测情况，加强抗菌药物临床应用管理，落实抗菌药物的合理使用。
4．有落实耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（ＭＲＳＡ）或耐万古霉素肠球菌（ＶＲＥ）的控制措施。
1．有对多重耐药菌感染患者或定植高危患者监测，细菌耐药性监测报告及时反馈到医务人员，并方便查询。
B
2．有主管部门对多重耐药菌医院感染情况的监督检查，根据监管情况采取相应改进措施。
1．多重耐药菌医院感染控制有效，抗菌药物使用合理。
A 2．医院临床微生物实验室能满足临床对多重耐药菌检测及抗菌药物敏感性、耐药模式以及同源性分析的需求
。
1．有临床科室、微生物实验室或检验部门、医院感染管理部门等在多重耐药菌管理方面的协作机制，并有具 C 体落实方案。
2．微生物室定期为临床提供耐药菌的趋势与抗菌药物敏感性报告
1．有医院感染管理部门、微生物实验室（检验部门）、药学部门、临床科室对多种耐药菌管理定期联席会制 B 度，有牵头部门，分工明确，职责清楚。
2．各部门信息通报渠道畅通，有对存在问题定期分析、反馈，有持续改进措施。
1．多部门合作机制有效，医院信息系统能够支持相关信息快捷获得。
A 2．至少每季度年向全院公布一次临床常见分离细菌菌株及其药敏情况，包括全院和重点部门多重耐药菌的检
出变化情况和感染趋势等。
C
对临床医护人员和微生物实验室或检验部门的人员进行预防多重耐药菌感染措施的培训制度、培训计划及落实 措施。
B 有相关人员多重耐药菌感染危险因素、流行病学以及预防与控制措施等知识培训，相关资料可查询。
A 除达到“Ｂ”要求外，还应有对培训效果的追踪总结，多重耐药菌感染预防和控制有效。
第 16 页
4．27．5．1采用卫生部 第 发布的疾病分类ＩＣＤ10 39 四 与手术操作分类ＩＣＤ9章 ＣＭ-3，对出院病案进行
分类编码。（★）
第 4．27．5．2建立出院病 40 四 案信息的查询系统。
章 （★）
41
第 五 章
5．3．2．1优质护理服务 落实到位。（★）
1．对出院病案进行疾病分类，编码符合卫生部规定。
C 2．疾病分类编码人员有资质与技能要求。
3．有疾病分类与手术操作分类编码培训计划。
1．落实培训计划，提供技术支持，提升培训与教育质量。
B
2．病案科（室）定期与不定期对疾病分类编码员的准确性进行评价、指导，提高编码质量。
1．编码员编码准确性不断提高。
A 2．临床医师熟悉疾病分类与手术操作分类。
3．有信息系统支持疾病分类与手术操作分类。
1．有出院病案信息的查询系统。
C 2．病案首页内容完整、准确。
3．病案首页全部资料信息录入查询系统，至少能为评审提供2 年以上完整信息。
1．查询系统资料完整、功能完善。（1）根据病案首页内容的任意项目，单一条件查询住院患者的病案信息。
B （2）根据病案首页内容的两个或两个以上的项目，复合查询住院的病案信息。
2．能提供3 年内的完整病历首页信息。
A 能提供5 年内完整病案首页信息。
1．有医院优质护理服务规划、目标及实施方案。
C 2．有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。
3．有优质护理服务的目标和内涵，相关管理人员知晓率≥80%，护理人员知晓率100%。
1．根据各专业特点，有细化、量化的优质护理服务目标和落实措施。
2．定期听取患者及医护人员等多方意见和建议，持续改进优质护理服务。
B
3．考评激励机制体现优劳优酬、多劳多得，并与薪酬分配、晋升、评优等相结合。
4．优质护理服务病房覆盖率≥50%。
1．优质护理服务措施落实有效，效果明显，优质护理服务病房覆盖率100%。
A
第 17 页
A 2．患者与医护人员满意度高。
第 18 页
1．根据“以病人为中心”的整体护理工作模式，制定实施方案，体现护理人员工作中的责任制。
C
2．依据患者需求制定护理计划，充分考虑患者生理、心理、社会、文化等因素。
42
第 五 章
5．3．3．1实施“以病人为 中心”的整体护理，为患者 提供适宜的护理服务。
（★）
B
1．依据患者的个性化护理需求制定护理计划，护理人员掌握相关的知识，并结合患者实际情况实施“以病人为 中心”的护理，并能帮助患者及其家属了解患者病情及护理的重点内容。
2．科室对落实情况进行定期检查，对存在问题有改进措施。
3．主管部门对落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在的问题，及时反馈，并提整改建议。
A 对各科室落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。
1．根据《医疗机构执业许可证》登记范围开展诊疗活动。
2．开展的诊疗活动符合国家相关法律法规及规范要求。
43
第 六 章
6．1．2．1在国家医疗卫 生法律、法规、规章、诊 疗护理规范的框架内开展 诊疗活动。（★）
C 3．有医疗技术准入及监督管理的相关制度。
4．评审周期未发生群体性、组织性违规违纪事件。
5．卫生行政部门督查中未发现违法行为或对卫生行政部门督查发现的未达到需要处罚程度违规行为能及时整 改。
B 评审周期内无卫生行政部门查实的医疗机构不良行为记录或发生一级主责以上医疗事故。
A 职能部门对诊疗活动进行全程管理，发现问题，及时整改。
6．1．3．1在医院执业的 卫生技术人员全部具有执 业资格，注册执业地点在 第 本院或符合卫生行政部门 44 六 相关规定（如多点执业、 章 对口支援等），具有执业 资格的研究生、进修人员 在上级医师（含护理、医 技）指导下执业。（★）
1．有卫生技术人员执业资格审核与执业准入相关规定。
C
2．各级各类卫生技术人员均取得执业资格，注册地点在本院或符合卫生行政部门相关规定（如多点执业或对 口支援等），按照本人执业范围开展诊疗活动。
3．具有执业资格的研究生、进修人员经过医院授权在上级医师（含护理、医技）指导下执业。
1．职能部门对全院卫生技术人员执业监管有记录。
B 2．卫生技术人员执业资格管理资料完整。
3．实习生、研究生、进修生执业管理资料完整。
A 无卫生技术人员违规执业、超范围执业及非卫生技术人员从事诊疗活动。
第 19 页
6．2．1．2医院应对重大
决策、重要干部任免、重
45
第 六 章
大项目投资、大额资金使 用等事项（三重一大）须 经集体讨论，集体决策并 按管理权限和规定报批与
公示，由职工监督。
（★）
6．8．2．1水、电、气等 第 后勤保障满足医院运行需 46 六 要。严格控制与降低能源 章 消耗，有具体可行的措施
与控制指标。（★）
47
第 六 章
6．8．7．1消防安全管理 。（★）
1．集体讨论决定重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项，接受职工监督。
C 2．重大事项实施前能获得职代会通过，并在决议中有记载。
3．“三重一大”事项按管理权限和规定报批，按信息公开规定予以公示。
1．多种渠道和方式公开“三重一大”信息，职工知晓率≥80% B
2．相关重大事项应事前充分论证。
A 相关事项应充分征求并尊重员工意见。
1．有水、电、气等后勤保障的操作规范，合理配备人员，职责明确，按规定持证上岗。
2．水、电、气供应的关键部位和机房有规范的警示标识，张贴和悬挂相关操作规范和设备设施的原理图，作 业人员24 小时值班制。
C 3．有日常运行检查、定期定级维护保养，且台账清晰。
4．有明确的故障报修、排查、处理流程，有夜间、节假日出现故障时的联系维修方式和方法。
5．有水、电、气等后勤保障应急预案，并组织演练。
B 有节能降耗、控制成本的计划、措施与目标并落实到相关科室与班组。
1．有根据演练效果评价和定期检查情况的改进措施并落实。
A 2．后勤保障安全、有序、到位，无安全事故。
3．节能降耗工作有成效。
1．有消防安全管理制度、教育制度和应急预案。
2．有消防安全管理部门，有消防安全管理措施和管理人员岗位职责。
3．消防安全教育纳入新员工培训考核内容，定期（至少每年一次）进行全院职工的消防安全教育。
C 4．每月至少组织一次消防安全检查，同时根据消防安全要求，开展年度检查、季节性检查、专项检查等，有
完整的检查记录。
5．消防通道通畅，防火器材（灭火器、消防栓）完好，防火区域隔离符合规范要求。
6．加强消防安全重点部门、重要部位防范与监管，有监管记录。
1．定期（至少每年一次）进行特殊部门的消防演练。
第 20 页
B
六 章
。（★）
48
第 六 章
6．9．6．2用于急救、生 命支持系统仪器装备要始 终保持在待用状态。
（★）
B
2．全院职工熟悉消防安全常识，掌握基本消防安全技能，知晓报警、初起火灾的扑救方法，会使用灭火器 材，能自救、互救和逃生，按照预案疏散病人。
3．科室消防安全职责管理落实到人，每班人员有火灾时的应急分工。
A 医院所有部门和建筑均符合消防安全要求。
1．有急救类、生命支持类医学装备应急预案，保障紧急救援工作需要。
C
2．各科室急救类、生命支持类装备时刻保持待用状态。
B 主管部门对急救类、生命支持类装备完好情况和使用情况进行实时监管。
A 急救类、生命支持类装备完好率100%。
第 21 页
篇二：医联体工作实施方案
附件 2
一级指标 二级指标
国家基本公共卫生服务项目绩效考核指标体系（县级考核参考）
三级指标
考核对象
指标说明
数据资料来源
专业公共卫生 机构、其他相关 项目指导机构
专业公共卫生机构、其他项目指导机构按照相关要求和职责分 工，开展工作。
专业公共卫生机构、其他相关项目指导机构 或人员提供有关工作记录资料。
1.组织管理
1.1 管理体系
1.1.1 分工协作
基层医疗卫生 机构、其他相关 服务提供机构
按照国家和地方上级卫生计生、财政部门有关项目工作要求和 职责分工，落实服务责任区域，建立以全科医生为核心的团队 提供服务，并将基本公共卫生服务与日常医疗服务相结合，开 展相关服务。
基层医疗卫生机构、其他相关服务提供机构 提供基本公共卫生服务责任区域划分要求、 人员分工要求和按照服务责任区域开展工 作的记录、资料。
1.2 管理落实
1.2.1 信息系统 建设与应用
基层医疗卫生 机构、其他相关 服务提供机构
建立以居民健康档案为基础的信息系统，逐步实现：
及时录入和更新居民健康档案信息、健康管理服务信息，并向 卫生计生行政部门或项目管理机构上传数据；
具有统计汇总功能；
信息系统的实际使用情况，有关数据的收集 和使用情况。
页脚内容
1
一级指标 二级指标
三级指标
考核对象
指标说明
乡镇卫生院和村卫生室信息系统互联互通；
开展对专业公共卫生机构收集的有关数据的利用；
开展与医疗卫生服务相关系统的信息共享。
数据资料来源
有关专业公共卫生机构开展基本公共卫生
1.2.2 人员培训
专业公共卫生 机构
有关专业公共卫生机构逐级开展基本公共卫生服务有关培训 的情况和成效，包括：公共卫生机构中有关人员对基本公共卫 生服务基本知识和技能的掌握程度。
服务培训的有关资料。
从专业公共卫生机构中，随机抽取部分从事 项目技术指导、督导考核的人员进行现场问 卷调查或考核。
基层医疗卫生 机构、其他相关 服务提供机构
基层医务人员对基本公共卫生服务基本知识和技能的掌握程 度。
从基层医疗卫生机构、其他相关机构中，随 机抽取部分从事公共卫生服务的医务人员 进行现场问卷调查或考核。
1.组织管理 1.2 管理落实 1.2.3 项目宣传 基 层 医 疗 卫 生 基层医疗卫生机构、其他相关服务提供机构采用多种方式，宣 卫生计生行政部门开展项目宣传的有关文
页脚内容
1
一级指标 二级指标
三级指标
考核对象
指标说明
数据资料来源
机构、其他相关 传基本公共卫生服务项目，提高居民对项目的知晓率。
件、资料和活动记录。
服务提供机构
1.3 绩效考核
1.3.1 绩效考核 工作落实
基层医疗卫生 机构、其他相关 服务提供机构
建立机构内部绩效考核制度，开展内部绩效考核，主要是：
社区卫生服务中心对社区卫生服务站的绩效考核；
乡镇卫生院开展对村卫生室的绩效考核。
基层医疗卫生机构、其他相关服务提供机构 开展绩效考核的考核工具、考核结果和有关 补助资金分配凭据。
2.1.1 预算执行 率
基层医疗卫生 机构、其他相关 服务提供机构
基层医疗卫生机构、其他相关服务提供机构的年度项目资金预 算的支出进度。
基层医疗卫生机构、其他相关服务提供机构 的年度项目资金支出进度报表、会计账簿和 凭证。
2.资金管理 2.1 预算执行
2.1.2 村卫生室 补助到位情况
乡镇卫生院
乡镇卫生院按照年度项目工作要求和村医完成项目工作的考 核结果，落实相应年度补助资金的情况。关注新增补助经费的 及时落实。
乡镇卫生院村医分工要求、村医考核结果、 乡镇卫生院专项支出明细账，村卫生室或村 医补助发放有关凭证，以及对村医的实际访 谈核实信息。
页脚内容
1
一级指标 二级指标
三级指标
考核对象
指标说明
数据资料来源
2.2 财务管理
2.2.1 资金使用 合规率
基层医疗卫生 机构、其他相关 服务提供机构
基层医疗卫生机构、其他相关服务提供机构按照有关财务制度 和项目工作要求，使用项目资金，向目标人群提供免费服务的 情况。
各级卫生计生、财政部门制定的资金管理制 度。基层医疗卫生机构、其他相关服务提供 机构在考核年度项目支出的有关会计凭证， 免费提供相关服务的证明。
2.2.2 财务核算
基层医疗卫生 机构、其他相关 服务提供机构
基层医疗卫生机构、其他相关服务提供机构按照财务制度和会 计制度要求，对项目资金进行财务管理和会计核算的情况。
基层医疗卫生机构、其他相关服务提供机构 在考核年度项目的财务管理资料、会计核算 资料。
3.项目执行
3.1 健康档案
3.1.1 电子健康 档案建档率
基层医疗卫生 机构、其他相关 服务提供机构
辖区常住居民中，已经建立了电子健康档案的居民比例。反映 电子健康档案建档工作进展。
辖区常住居民数，电子健康档案建档记录， 电子健康档案。
3.1.2 健康档案 合格率
基层医疗卫生 机构、其他相关 服务提供机构
年度内已建立的居民健康档案中，按照国家规范要求，填写合 格的档案份数。反映健康档案的质量。
同时，核实健康档案的真实性。
居民健康档案，以及现场入户调查走访收集 的信息。
3.2 健康教育
3.2.1 健康教育 印刷资料
基层医疗卫生 机构、其他相关 服务提供机构
按照国家基本公共卫生服务规范要求，发放健康教育印刷资料 的种类、数量和内容，其中要有一定比例中医药的内容。反映 健康教育印刷资料的数量和质量。
开展健康教育活动的记录，发放、提供的有 关印刷资料的记录和实物。
页脚内容
1
一级指标 二级指标
三级指标
考核对象
指标说明
数据资料来源
3.2.2 健康教育 音像资料
基层医疗卫生 机构、其他相关 服务提供机构
按照国家基本公共卫生服务规范要求，播放健康教育音像资料 的种类、频次和内容，其中要有一定比例中医药的内容。反映 健康教育音像资料的数量和质量
开展健康教育活动的记录，播放的有关音像 资料、场地和设备。
3.2.3 健康教育 宣传栏设置
基层医疗卫生 机构、其他相关 服务提供机构
按照国家基本公共卫生服务规范要求，设置健康教育宣传栏的 个数、更换频次和内容，其中要有一定比例中医药的内容。反 映健康教育宣传栏设置的数量和质量
开展健康教育活动的记录，设置健康教育宣 传栏的场地、实物和更换记录等有关资料。
3.2.4 健康知识 讲座
基层医疗卫生 机构、其他相关 服务提供机构
按照国家基本公共卫生服务规范要求，开展健康知识讲座的次 数、内容以及参加人数，其中要有一定比例中医药的内容。反 映健康教育讲座开展的数量和质量。
开展健康教育场地，举办公众健康知识讲座 的场地，健康教育活动记录表、讲座教案或 课件等有关资料。
3.2.5 公众健康 咨询
基层医疗卫生 机构、其他相关 服务提供机构
按照国家基本公共卫生服务规范要求，开展公众健康咨询的次 数和内容，其中要有一定比例中医药的内容。反映健康教育咨 询开展的数量和质量。
开展健康教育场地，举办公众健康咨询的场 地，健康教育活动记录表、现场照片等有关 资料。
3.3.1 建 证 建 卡率
基层医疗卫生 机构、其他相关 服务提供机构
按照国家基本公共卫生服务规范要求，及时为辖区内所有 0-6 辖区内适龄儿童预防接种卡（册或预防接种 岁适龄儿童建立预防接种证和预防接种卡（册或预防接种信息 信息个案）；通过电话调查、入户或在托幼 个案）等儿童预防接种档案。包括适龄儿童建证率、建卡率。
机构、小学调查辖区适龄儿童建证情况。
3.3 预防接种
3.3.2 国 家 免 疫规划疫苗接 种情况
基层医疗卫生 机构、其他相关 服务提供机构
按照国家基本公共卫生服务规范要求，提供国家免疫规划疫苗 接种服务。包括某疫苗（某剂次）接种率。
辖区内适龄儿童国家免疫规划疫苗接种记 录，国家免疫规划疫苗常规接种情况报表。
常规免疫接种率监测系统保存的乡级以上 单位常规免疫接种率监测报告。
页脚内容
1
一级指标 二级指标
三级指标
考核对象
指标说明
数据资料来源
3.4.1 新生儿访 视率
基层医疗卫生 机构、其他相关 服务提供机构
年度辖区内接受 1 次及以上访视的新生儿人数比例，反映新生 儿健康管理服务的数量。
同时，核实新生儿访视服务的真实性。
年度辖区内活产数，0-6 岁儿童健康管理记 录、健康管理档案，以及现场入户调查走访 收集的信息。
3.项目执行
3.4 0-6 岁儿 童健康管理 服务
3.4.2 儿童健康 管理率
基层医疗卫生 机构、其他相关 服务提供机构
年度辖区内接受 1 次及以上随访的 0-6 岁儿童人数比例，反映 儿童健康管理的数量。
年度辖区内 0-6 岁儿童数，0-6 岁儿童健康 管理记录、健康管理档案。
3.4.3 儿童系统 管理率
基层医疗卫生 机构、其他相关 服务提供机构
年度辖区内 0-6 岁儿童，获得本年度应享受的国家基本公共卫 生服务的情况，反映儿童健康管理的质量。
同时，核实儿童系统管理服务的真实性。
年度辖区内 0-6 岁儿童数，0-6 岁儿童健康 管理记录、健康管理档案，以及现场入户调 查走访收集的信息。
3.5 孕产妇健 康管理服务
3.5.1 早孕建册 率
基层医疗卫生 机构、其他相关 服务提供机构
考核时段辖区内在孕 12 周之前按照国家基本公共卫生服务规 范要求建立《孕产妇保健手册》的孕妇人数比例，反映早孕管 理的数量。
考核时段辖区内活产数，孕产妇健康管理记 录、健康管理档案。
页脚内容
1
一级指标 二级指标
三级指标
考核对象
指标说明
数据资料来源
3.5.2 孕产妇健 康管理率
基层医疗卫生 机构、其他相关 服务提供机构
考核时段辖区内孕产妇，按照国家基本公共卫生服务规范要 求，在孕期接受 5 次及以上产前随访服务的情况，反映孕产妇 系统健康管理的数量和质量。
同时，核实孕产妇健康管理的真实性。
考核时段辖区内活产数，孕产妇健康管理记 录、健康管理档案，以及现场入户调查走访 收集的信息。
3.5.3 产后访视 率
基层医疗卫生 机构、其他相关 服务提供机构
考核时段辖区内获得符合国家基本公共卫生服务规范要求的 产后访视服务的产妇人数比例，反映产后访视管理的数量和质 量。
同时，核实产后访视服务的真实性。
考核时段辖区内活产数，孕产妇健康管理记 录、健康管理档案，以及现场入户调查走访 收集的信息。
3.项目执行
3.6 老年人健 康管理
3.6.1 老年人健 康管理率
基层医疗卫生 机构、其他相关 服务提供机构
65 岁及以上常住居民，按照国家基本公共卫生服务规范要求， 辖区内人口统计数据，65 岁及以上常住居民
年度内接受健康管理服务的人数比例，反映老年人健康管理的 数，老年人健康管理档案。
数量。
页脚内容
1
一级指标 二级指标
三级指标
考核对象
指标说明
数据资料来源
3.6.2 老年人健 康体检表完整 率
基层医疗卫生 机构、其他相关 服务提供机构
已管理的 65 岁及以上常住居民，年度内获得符合国家基本公 老年人健康管理档案和健康体检表，以及健
共卫生服务规范要求的健康体检，并且健康体检表填写完整、 康体检有关辅助检查化验单，以及现场入户
无误的情况，反映老年人年度健康体检的质量。
调查走访收集的信息。
同时，核实老年人年度健康体检的真实性。
3.7 高血压患 者健康管理
3.7.1 高血压患 者健康管理率
3.7.2 高血压患 者规范管理率
基层医疗卫生 机构、其他相关 服务提供机构
基层医疗卫生 机构、其他相关 服务提供机构
35 岁及以上原发性高血压患者，按照国家基本公共卫生服务 规范要求，年度内已获得健康管理的人数比例，反映高血压患 者健康管理服务的数量。
已管理的高血压患者，年度内获得符合国家基本公共卫生服务 规范要求的健康服务的情况，反映高血压患者健康管理服务的 质量。
同时，核实高血压患者管理服务的真实性。
辖区内常住成年人口数，患病率，高血压患 者健康管理记录、健康管理档案。
高血压患者健康管理档案、随访表、健康管 理记录，以及现场入户调查走访收集的信 息。
3.8.1 糖尿病患 基 层 医 疗 卫 生 35 岁及以上 2 型糖尿病患者，按照国家基本公共卫生服务规 辖区内常住成年人口数，患病率，糖尿病患 3.8 糖尿病患 者健康管理率 机构、其他相关 范要求，年度内已获得健康管理的人数比例，反映 2 型糖尿病 者健康管理记录、健康管理档案。
页脚内容
1
一级指标 二级指标 者健康管理
三级指标
考核对象
指标说明
服务提供机构 患者健康管理服务的数量。
数据资料来源
3.8 糖尿病患 者健康管理
3.8.2 糖尿病患 者规范管理率
基层医疗卫生 机构、其他相关 服务提供机构
已管理的 2 型糖尿病患者，年度内获得符合国家基本公共卫生 服务规范要求的健康服务的情况，反映 2 型糖尿病患者健康管 理服务的质量。
同时，核实糖尿病患者管理服务的真实性。
糖尿病患者健康管理档案、随访表、健康管 理记录，以及现场入户调查走访收集的信 息。
3.项目执行
3.9 重性精神 疾病（严重精 神障碍）患者 管理
3.9.1 重性精神 疾病（严重精 神障碍）患者 管理率 3.9.2 重性精神 疾病（严重精
基层医疗卫生 机构、其他相关 服务提供机构
基层医疗卫生 机构、其他相关
所有登记在册的确诊重性精神疾病（严重精神障碍）患者，年 度内至少获得一次完整的随访管理记录，反映重性精神疾病 （严重精神障碍）患者管理服务数量。
所有登记在册的确诊重性精神疾病（严重精神障碍）患者，年 度内获得符合国家基本公共卫生服务规范要求的管理服务的
国家严重精神障碍信息系统，基层重性精神 疾病（严重精神障碍）患者管理记录和随访 记录、健康管理档案。
国家严重精神障碍信息系统，基层重性精神 疾病（严重精神障碍）患者管理记录和随访
神障碍）患者 服务提供机构 情况，反映重性精神疾病（严重精神障碍）患者管理的质量。
记录、健康管理档案，以及现场入户调查走
页脚内容
1
一级指标 二级指标
三级指标
考核对象
指标说明
数据资料来源
规范管理率
必要时，核实重性精神疾病（严重精神障碍）患者管理服务的 访收集的信息。
真实性。
3.10.1 传 染 病 疫情报告率
基层医疗卫生 机构、其他相关 服务提供机构
基层医疗卫生机构按照国家有关法律、法规和规范要求，建立 健全传染病报告管理制度，年度内上报传染病病例的情况。
基层医疗卫生机构年度门诊日志，传染病报 告和处理记录，传染病报告卡，中国疾病预 防控制传染病监测信息系统。
3.10 传染病 3.10.2 传 染 病 基 层 医 疗 卫 生 基层医疗卫生机构按照国家有关法律、法规和规范要求，建立 基层医疗卫生机构年度门诊日志，传染病报
及突发公共 疫情报告及时 机构、其他相关 健全传染病报告管理制度，年度内及时上报传染病病例的情 告和处理记录，传染病报告卡，中国疾病预
卫生事件报 率
服务提供机构 况，反映疫情报告及时性。
防控制传染病监测信息系统。
告和处置服
基层医疗卫生机构突发公共卫生事件报告
务
3.10.3 突 发 公 基 层 医 疗 卫 生 基层医疗卫生机构建立健全突发公共卫生事件报告管理制度， 管理制度，突发公共卫生事件报告和处理记
共卫生事件相 机构、其他相关 年度内及时上报突发公共卫生事件，反映突发公共卫生事件报 录等有关资料，突发公共卫生事件相关信息
关信息报告率 服务提供机构 告的及时性。
报告卡，中国疾病预防控制突发公共卫生事
件报告系统。
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一级指标 二级指标
三级指标
考核对象
指标说明
数据资料来源
3.11.1 卫 生 监 基 层 医 疗 卫 生 基层医疗卫生机构按照国家基本公共卫生服务规范要求和本 基层医疗卫生机构卫生监督协管工作有关
督协管信息报 机构、其他相关 地区卫生监督协管服务有关工作制度，开展卫生监督协管工 制度，相关工作记录，卫生监督协管信息登
告率
服务提供机构 作，年度内报告的有关事件或线索的次数。
记报告表。
3.11 卫生监
基层医疗卫生机构按照国家基本公共卫生服务规范要求和本
督协管服务 3.11.2 卫 生 监 基 层 医 疗 卫 生 地区卫生监督协管服务有关工作制度，年度内开展卫生监督协 基层医疗卫生机构卫生监督协管工作有关
督协管巡查次 机构、其他相关 管实地巡查的次数，反映卫生监督协管工作开展的数量。巡查 制度，相关工作记录，卫生监督协管巡查登
数
服务提供机构 内容包括：饮用水卫生、学校卫生、非法行医、非法采供血实 记表。
地巡查。
3.项目执行 3.12 中医药
健康管理服
务
3.12.1 老 年 人 中医药健康管 理服务率
基层医疗卫生 机构、其他相关 服务提供机构
65 岁及以上常住居民，按照国家中医药健康管理服务规范要 求，年度内接受中医药健康管理服务的人数比例，反映老年人 中医药服务数量。
辖区内人口统计数据，65 岁及以上常住居民 数，老年人中医药健康服务记录，老年人中 医药健康管理服务记录表，体质判定标准 表。
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页脚内容
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一级指标 二级指标
三级指标
考核对象
指标说明
数据资料来源
3.12.2 老 年 人 中医药健康管 理服务记录表 完整率
基层医疗卫生 机构、其他相关 服务提供机构
已接受中医药健康管理服务的 65 岁及以上常住居民，年度内 获得符合国家中医药健康管理服务规范要求的中医药健康管 理服务并填写完整记录表的情况，反映老年人中医药健康管理 服务的质量。
同时，核实老年人中医药健康管理服务的真实性。
老年人健康管理档案，老年人中医药健康管 理服务记录表，体质判定标准表，以及现场 入户调查走访收集的信息。
3.12.3 0-36 个 月儿童中医药 健康管理服务 率
基层医疗卫生 机构、其他相关 服务提供机构
0-36 个月儿童，按照国家中医药健康管理服务规范要求，年度 内辖区内按照月龄接受中医药健康管理服务的人数比例，反映 儿童中医药服务数量。
同时，核实儿童中医药健康管理服务的真实性。
年度辖区内 0-36 个月儿童数，基层医疗卫生 机构、其他相关服务提供机构的 0-36 个月儿 童中医药健康服务记录，儿童中医药健康管 理服务记录表，以及现场入户调查走访收集 的信息。
4.项目效果
4.1 健康档案 应用
4.1.1 健康档案 动态使用率
基层医疗卫生 机构、其他相关 服务提供机构
对辖区内的已建档人群，按照国家基本公共卫生服务规范要 求，及时更新健康档案信息，推动档案使用的情况。重点考核 基本公共卫生服务各类重点人群健康档案的管理、维护和更
基层医疗卫生机构、其他相关服务提供机构 居民健康档案，基层医疗卫生机构诊疗记 录。
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一级指标 二级指标
三级指标
考核对象 新。
指标说明
数据资料来源
4.2.1 高血压患 者血压控制率
基层医疗卫生 机构、其他相关 服务提供机构
已管理的高血压患者，最近一次随访的血压控制达标人数的比 例，反映健康管理服务对患者病情控制的效果。
基层医疗卫生机构、其他相关服务提供机构 的高血压患者健康管理档案、随访记录。
有条件的地区，现场随机抽取已管理的高血 压患者，测量血压。
基层医疗卫生机构、其他相关服务提供机构
4.2 重点人群 管理效果
4.2.2 糖尿病患 者血糖控制率
基层医疗卫生 机构、其他相关 服务提供机构
已管理的 2 型糖尿病患者的血糖控制情况，最近一次随访的血 糖控制达标人数的比例，反映健康管理服务对患者病情控制的 效果。
的 2 型糖尿病患者健康管理档案、随访记录。
有条件的地区，现场抽取已管理的糖尿病患 者，测量血糖。没有条件测量空腹血糖时， 采用糖尿病患者随机血糖控制达标值进行
判断。
4.2.3 重性精神 基 层 医 疗 卫 生 所有登记在册的确诊重性精神疾病（严重精神障碍）患者，接 国家严重精神障碍信息系统，基层医疗卫生
疾病（严重精 机构、其他相关 受社区随访管理并未失访的在管患者，最近一次随访时为病情 机构、其他相关服务提供机构的重性精神疾
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一级指标 二级指标
三级指标
考核对象
指标说明
数据资料来源
神障碍）患者 服务提供机构 稳定和基本稳定的患者人数比例，反映健康管理服务对患者病 病（严重精神障碍）患者健康管理档案、随
稳定率
情控制的效果。
访记录。
4.3.1 居民知晓 率
基层医疗卫生 机构、其他相关 服务提供机构
了解城乡居民对国家基本公共卫生服务项目有关服务的知晓 程度，以及对有关健康知识的知晓程度。
电话抽样调查或入户调查。
4.3 知晓率与 满意度
4.3.2 居民综合 满意度
基层医疗卫生 机构、其他相关 服务提供机构
了解城乡居民对基层医疗卫生机构所提供基本公共卫生服务 的服务态度、方便性、及时性、服务质量等的综合满意程度。
电话抽样调查或入户调查。
重点调查接受基本公共卫生服务的重点人群。
4.3.3 基层医务 人员满意度
基层医疗卫生 机构、其他相关 服务提供机构
了解从事基本公共卫生服务的医务人员对基本公共卫生服务 项目工作的管理情况、工作环境、个人发展、个人待遇等方面 的综合满意程度。
随机抽取基层医疗卫生机构、其他相关服务 提供机构中，从事基本公共卫生服务的医务 人员进行问卷调查。
5.附加指标 （由地方根
5.1 项目创新 及亮点
5.1.1 项目创新 ——
及亮点
反映国家基本公共卫生服务项目在管理、实施中的创新点、工 由地方根据实际情况，提供材料
作亮点和政府购买服务试点情况。
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一级指标 二级指标
三级指标
考核对象
指标说明
数据资料来源
据实际情况
选择，不计
入国家绩效
考核指标体
系分值）
注：
1.各指标的考核标准，按照《国家基本公共卫生服务规范（2011 年版）》、《中医药健康管理服务规范》和国家卫生计生委、财政部有关文件要 求执行。
2.高血压、糖尿病、重性精神疾病患病率采用能代表本省（区、市）5 年以内的流行病学情况的调查数据，如果没有相关数据，则采用国家卫 生计生委公布的近期全国的患病率。
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篇三：医联体工作实施方案
医联体实施方案 LT
主任兼办公室主任，具体负责医院“医联体”日常运行 管理工作。
医联体工作领导小组职责：
（一）明确目标、稳步推进 严格执行国家有关法律法 规，坚持依法行医，下派人员（主治及以上专业技术职称） 由对口基层医疗卫生服务机构管理，享受受援单位福利待 遇。帮助基层医疗卫生服务机构提高医疗技术水平和服务能 力，使基层医疗卫生服务机构现有设备充分发挥作用服务当 地群众。
（二）加强舆论宣传 组织开展好对“医联体”工作目 的、意义和措施的宣传工作，充分调动广大医务人员参与的 积极性和主动性，广大群众和社会各界对“医联体”工作的 支持，为此项工作平稳顺利实施营造良好舆论氛围。
（三）加大指导和督查力度 “医联体”工作领导小组负 责对本工作的组织与安排；办公室定期组织人员对下派人员 进行督导检查；负责工作进展、工作成绩、先进经验、存在 的问题和解决办法；负责完成各类信息的汇总、分析、总结 上报工作。
四、主要工作任务 （一）建立“医联体”分工协作、基层首诊工作机制
我院在县卫生和计划生育局的组织协调下，河东卫生 院、河西卫生院、新街卫生院、河阴卫生院、尕让卫生院、 拉西瓦卫生院、建立“医联体”模式，并签订协作协议。
县医院承担基层医疗卫生服务机构的业务指导、技术支持
和人才培养等任务，基层选派人员参加县医院查房、讨论、 学术活动、进修等长效人才培训机制。建立巡回诊疗和坐 诊制度，定期安排专家基层首诊，主管护师指导开展医疗 护理、护理管理等工作；鼓励医生到“医联体”内开展多 点执业。
（二）建立“医联体”内双向转诊工作机制 根据县医院《双向转诊实施方案》向患者提供方便、快 捷、优质，连续性的医疗服务。规范“医联体”内双向转诊 工作机制，确定专人管理双向转诊工作，建立通畅的信息联 系，签订工作协议，明确各自的职责和任务。推进将诊断明 确的慢性病患者和康复期患者转入到基层医疗卫生服务机 构进行后续治疗和康复，逐步形成一个有序的双向转诊网 络，实现“小病不出村、常见病不出乡、大病不出县”。
（三）建立分级医疗、急慢分治工作机制 充分发挥“医联体”的资源优势，建立合理的分级诊疗 服务体系，延伸优质医疗服务链条。明确县医院和基层医疗 卫生服务机构各自功能定位，县医院主要承担“医联体”内 重症患者救治，疑难疾病初诊、转诊，适宜医疗技术推广应 用等工作。推进并引导医疗服务下沉，尽可能将常见、多发 病留在基层，留在门诊，有效缓解县医院就医压力，实现双 赢。
（四）建立工作考核机制 通过公平、公正、综合的考核与监督机制，完善考核工 作，保证“医联体”工作落实到位。
（五）建立卫生资源共享机制 1、“医联体”内住院患者，确需到县医院进行特殊检查 的开放绿色通道，并及时出具相应的检查报告，制定合理的 治疗方案。
2、组织专业人员定期对“医联体”内所开展的临床检 验项目、心电图、B 超检查项目、放射影像诊断项目等进行 质量控制，实行诊断报告结果互认，从而减轻患者医疗费用。
（六）逐步建立“医联体”卫生信息系统对接 “医联体”内部的基层医疗卫生服务机构，在原有信息 化建设的基础上，按照省州、县统一部署，逐步将基层医疗 卫生服务机构相关信息数据与县医院 HIS、LIS、PACS、体检 系统进行对接，实现电子病历、电子处方、读片、网上远程 会诊等诊疗共享服务，最终实现信息资源共享。
篇四：医联体工作实施方案
关于医联体管理实施方案
坚持公立医院的公益性， 将维护老百姓健康权益放在首要位 置。
下面是小编整理的关于医联体管理实施方案， 欢迎大家阅读! 【关于医联体管理实施方案】 为提升涪城区区域内医疗资源配置使用效率， 促进优质医疗 资源下沉，不断完善分级诊疗制度，全面实现基层首诊、双向转 诊、急慢分治、上下联动的科学就医格局，提高我区医疗服务整 体水平。根据《涪城区医疗联合体建设和管理的实施方案》(绵 涪卫计发[##]17 号)要求和##年 3 月 1 日涪城区卫计局工作会议 安排部署，结合绵阳市人民医院实际，制定如下实施方案。
一、指导思想 全面贯彻国家和省、市、区医药卫生体制改革精神，优化配 置与合理使用全区医疗卫生资源，健全分级医疗服务体系。通过 探索综合医联体内部资源共享、多点执业、绩效管理、双向转诊 和机构托管等模式的试点工作， 进一步提升基层医疗机构的基本 医疗服务能力;严格执行分级诊疗目录，加强我院医院专科能力 建设和信息化建设，建立远程医疗服务机制，完善双向转诊绿色 通道， 构建以综合医疗联合体为基础的新型城乡医疗协作服务体 系， 合理引导我区群众基层首诊与双向转诊， 有效控制医疗费用， 减少群众支付比例;降低医疗(新农合)保障资金支付风险，为我
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区人民群众提供安全、有效、方便、优质、价廉、连续的基本医 疗服务。
二、工作目标 通过在政府主导下的加强县级综合医院能力建设和积极推 动“医联体”工作的不断完善，建立起以市人民医院为牵头单 位， 全区基层医疗机构为成员， 绵阳市骨科医院、 绵阳肿瘤医院、 绵阳市肛肠病医院、 绵阳市涪城区妇幼保健院分别作为专科协作 医疗机构的，紧密联合、全方位、多层次、广覆盖、高效率运转 的综合医疗联合体系，形成分级分工协作、组团式运行的网格化 医疗服务格局，全面提升分级诊疗制度建设内涵，有效提升基层 医疗服务水平， 提高基层医疗机构的就诊率和县域内的双向转诊 率。到##年底，县域内就诊率达到 90%以上。到 2020 年，我院 一级诊疗科目齐全、住院床位使用率达到 95%以上，医联体内乡 镇卫生院、社区卫生服务中心规范化达标率达到 90%以上。
三、基本原则 (一)政府主导，明确责任。经区卫计局授权委托，以我院为 牵头单位， 涪城区各乡镇(中心)卫生院和社区卫生服务中心为成 员单位，成立“涪城区综合医联体”(以下简称“医联体”)，绵 阳市骨科医院、绵阳肿瘤医院、绵阳市肛肠病医院、绵阳市涪城 区妇幼保健院分别作为“医联体”专科协作医疗机构。
设置“医
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联体”理事会、管理团队、专家团队和医师团队，明确各组织和 成员单位的职责定位，建立理事会章程，完善各团队工作制度和 绩效考核机制，负责“医联体”的业务管理和质量管理。政府加 强对“医联体”工作的政策性投入，大力支持县级医院能力建 设， 提高学科建设和管理水平， 改善软硬件设施， 积极促进 “医 联体”整体带动效应，有效提高医疗服务的运转效率，保持和维 护公立医院的社会公益性质。
(二)资源共享，功能互补。在“医联体”理事会的决策和指 导下，为高效使用人力资源，建立“医联体”内部人员柔性流动 激励机制，实现“医联体”管理团队、专家团队和医师团队能够 在“医联体”内所有机构参与多点执业、进行业务指导和管理， 在保证公共卫生和基本医疗工作的同时， 有计划地选派基层医务 人员到上级医院进行业务技能培训。为减少卫生经费重复支出， 由政府支持和投入、市人民医院牵头，集中建设“涪城区消毒供 应中心”、“医学影像(远程)诊断/会诊中心”、“医学检验中 心”，涵盖消毒供应、超声、放射、心电、病理、检验等各专业 领域，强化“医联体”内部设施设备资源和专业技术资源共享， 分工协作，功能互补，切实以提高整体医疗服务水平和服务能力 为出发点，深入贯切落实“以病人为中心”的服务理念，不断改 善我区群众就医体验。
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(三)积极主动，大胆探索。“医联体”主要以资源共享、人 员互用、技术互助、管理互补、双向转诊、绩效考评和推进信息 化建设等方面为工作切入点，在各保证各成员单位独立、平等的 前提下，统筹兼顾各方工作需求和未来发展，充分发挥各方支持 和参与改革试点的积极性，不断推动基层管理水平、技术队伍能 力和整体服务效果的改善和提升， 充分利用信息化技术和服务模 型的转变，实现基层首诊、分级诊疗和双向转诊的工作目标。
四、重点工作 (一)建立“医联体”理事会。由市人民医院院长任理事长， 各成员单位院长、主任和专科协作单位负责人为成员理事，办公 室设在市人民医院资产与运营管理部。根据理事会章程，统筹协 调“医联体”内各医疗机构发展规划、科学布局、资源统筹、人 员共用、绩效激励、人才培养、学科建设和运营管理等重大事项 的研究决议。
建立例会制度和协调机制， 研究讨论工作协作问题， 并负责组织“医联体”双方(或多方)签订协议、合同等，并报区 卫计局备案。
(二)成立“医联体”管理委员会。由市人民医院牵头，遴选 “医联体”成员单位和专科协作单位部分职能部门负责人组建 “医联体”管理委员会，下设医院感染管理、病案管理(含病案 信息、病历质量等)、医疗质量管理(含输血、住院诊疗、门诊医
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疗等)、药事与药物治疗学管理、信息管理、医学影像管理(含放 射、超声、心电等)和医学检验管理(医学检验、病理等)等七个 管理小组，委员会办公室设在人民医院医教部，制定委员会章程 和工作制度，负责“医联体”成员单位的业务管理和质量管理， 具体针对成员单位进行业务指导和质控检查、改进，承担学科建 设规划指导、组织落实分级诊疗各项规定，设立延伸门诊或(和) 建立共管病房，完成多点执业、业务培训和疑难重症的分级诊治 等工作，实质性参与“医联体”各成员单位的业务工作管理，积 极推进优质管理资源下沉， 不断提升“医联体”内整体医疗服务 效率，向理事会负责。
(三)成立“医联体”专家组。由市人民医院牵头，遴选“医 联体”成员单位和专科协作单位部分专业专家成立“医联体” 专家组，下设内科、外科、妇产科、儿科、医学影像、麻醉与急 救重症等六个小组，设置各专业组长，专家组管理办公室设在人 民医院医教部，制定工作制度与工作职责。专家组在“医联体” 内广泛自主开展多点执业、业务指导等活动，承担基层医疗机构 的学科建设规划、人才培养、业务查房、专业培训、疑难重症会 诊和病案讨论等工作，落实优质医疗技术资源下沉，不断提升基 层医疗机构的医疗业务技术水平和服务效果。根据工作需求，可 聘用专家组成员担任基层机构挂职主任。
篇五：医联体工作实施方案
医院继续医学教育学分 管理规定
HEN system office room 【HEN16H-HENS2AHENS8Q8-HENH1688】
Xxx 医院继续医学教育学分管理规定
为进一步规范和加强医院继续医学教育的管理和实施工作，提高全 院医务人员的业务水平，结合张卫行 [2009]28 号《关于张家港市继续医 学教育项目及学分管理的意见》及苏卫办科教[2014]9 号《关于加强我省 继续医学教育学分管理工作的通知》精神，结合我院实际，特制定如下 管理规定：
一、继续教育对象 在职的从事卫生技术工作人员。
二、学分分类 学分分为Ⅰ类学分和Ⅱ类学分。
Ⅰ类学分：国家级、省级继续医学教育项目、推广项目等。
Ⅱ类学分：医疗卫生单位组织的学术活动、操作示教、外出进修学 习、参加远程继续医学教育及成人毕业后再教育等形式的活动。
三、学分要求 初级专业技术职务的卫生技术人员，每年必须取得继续医学教育项 目Ⅱ类学分 20 分，鼓励参加Ⅰ类学分学习；具有中级及以上专业技术职 务的卫生技术人员，每年必须取得继续医学教育项目 25 学分，其中：Ⅰ 类学分≥5 分，Ⅱ类学分不低于 15 分。两类学分不可互相替代。
四、学分授予标准 （一）Ⅰ类学分：
参加国家级和省级继续医学教育项目学习，经考核合格，按该项目 规定的学分数，由主办单位授予的学分。
（二）Ⅱ类学分：
1、由市卫生局、市医药卫生学会及各专业委员会（学组）名义举办 的各类培训班、学术讲座、学术研讨、学术报告等，主讲者每学时授予 1 分；参加者每学时授予分。
2、由二级以上医疗卫生单位组织的学术报告、专题讲座、技术操作 示教等，主讲者每次授予 2 分；参加者每次授予分。参加者全年所获该 类学分，最高不超过 10 学分。
3、经单位批准，到省级以上进修基地进修（含省级和出国培训）6 个月以上者（不含 6 个月），经考核合格，视为完成当年规定的 25 学 分。进修 6 个月以下者，按进修月份数折合授予Ⅰ类学分和Ⅱ类学分。
4、参加远程继续医学教育项目学习，按该项目所属类别和规定学分 数授予学分，最高不超过 5 学分。
5、参加成人毕业后再教育（夜大）学习，取得的学分统一只承认继 续教育Ⅱ类学分 5 分。
6、学习由全国或江苏省继续医学教育委员会指定的自学资料、音像 教材、相关报刊杂志，经市医学会考核认可，按规定授予学分，最高不 超过Ⅱ类学分 5 分。
7、由二级以上医疗卫生单位组织的多科室临床病例（案例）讨论 会、大查房等，主讲者每次授予 1 分；参加者每次授予分。参加者全年 所获该类学分，最高不超过 10 学分。
8、由单位或本科室组织自学与本学科专业有关知识、有明确目标和 学习计划，学习后写出综述经医学会认可，按每 2000 字授予 1 学分，每 年最高不超过 5 学分。
9、在刊物上发表论文或综述，按刊物类别分别授予学分，并按作者 排序第 1 至第 3 名依次递减 1 学分。（1）科学引文索引（SCI）、工程 索引（EI）、科学技术会议录索引(ISTP)收录的期刊：10~8 学分；（2） 核心期刊：8~6 学分；（3）非核心期刊：5~3 学分；（4）内部期刊：
3~1 学分。
10、已批准的科研项目，在立项当年按一下类别授予学分，并按课 题组成员排序第 1 至第 5 名依次递减 1 学分。（1）国家级课题：10~6 学 分；（2）省、部级课题：8~4 学分；（3）市、厅级课题：6~2 学分；
（4）张家港市级课题：4~1 学分。
11、有书刊号的医学着作：每 1000 字授予 1 分；出国考察报告和国 内专题调研报告：每 3000 字授予 1 分；发表医学译文：每 1500 汉字授 予 1 分。
五、学分的登记、验证、考核 继续医学教育实行学分登记制度，临床、医技、药剂人员在科教科 登记，护理人员在护理部登记，并建立继续医学教育档案。科教科、护 理部每季度对继续医学教育学分进行一次汇总、审验。医疗卫生专业技 术人员继续医学教育考核合格是聘任、晋升技术职称和执业再注册的必 备条件之一，凡不服从本单位继续医学教育学习安排或者无正当理由未 完成规定学习任务的，在聘任、执业注册时，我院将缓聘。凡拟晋升专 业技术职称的医疗卫生专业技术人员的继续医学教育学分，由医院和卫 生行政主管部门负责验证。
六、奖励与处罚：
1、对支持、完成继续医学教育任务和学习效果突出的科室和个人， 给予奖励。
2、违反继续医学教育有关规定，侵犯卫生技术人员接受继续医学教 育权利或卫生技术人员提供不真实学分的，院部将予以批评教育，责令 改正，并与科室考核挂钩。
3、卫生技术人员违反本实施办法，无正当理由不参加单位统一安排 的继续医学教育活动或在学习期间违反学习纪律和制度，年度继续医学 教育学分未达标者，结合本院绩效考核办法，扣除本人奖金及科室考核 分。
4、学分审验中，经核查发现学分记录、学习内容虚假者，所获学分 一律作废。
七、继续教育的补充说明 1、凡外出学习取得的学分，在回院后 1 月内将学分证原件交科教 科、护理部进行手工录入，经医学会审核通过后方可在张家港卫生信息 网上查询。
2、全院性业务培训：院部组织的全院性业务培训要求全体卫技人员 积极参加，原则上每次听课率不得低于 70%。各科室每次培训到会率不得 低于 50%、全年平均到会率不得低于 70%。培训先签到刷身份证登记后授 予学分。出现以下情况的取消学分：无特殊原因中途离场、由他人代刷 身份证。凡科室听课率低于 70%（以电脑登记为主），不达标的年终同绩 效考核挂钩。
3、全院性各类讲座选择具有一定教学经验、职称为中级及以上人员 作为授课老师，医院每年对授课老师给予一定的教学补贴，其中：正高 级职称 400 元/节课；副高级职称 300 元/节课；中级职称 100 元/节课。
年终由科教科和护理部统计课时后按照标准结算。
4、继续医学教育工作实行科主任负责制，列为科室考核内容，设专 人管理，各科室要为卫生技术人员参加继续医学教育活动提供必要的条 件。科主任要做好继续医学教育的组织协调工作，鼓励、监督和组织卫 生技术人员积极参加继续医学教育活动。科内人员完成继续教育合格率 要求达到 100%，凡年终个人累计学分缺 1 分扣人民币 50 元，并与年终科 主任绩效考核挂钩。
篇六：医联体工作实施方案
********医院 医联体实施方案
根据************的工作要求，在医联体内医院管理、诊 疗服务、技术指导、人才培养、学术交流、科研协作、资源 共享及信息化一体化建设，市医联体内实现“三通”即人通、 财通、医通，促进优质医疗资源下沉，持续提高医疗资源的 合理利用，逐步提高基层医疗技术水平和服务能力，结合医 院的功能定位和实际情况，制订本实施方案。
一、 工作方案 （一）成立组织机构：医院成立*********医疗联合体工 作领导小组，下设专人负责的组织机构—医联体工作办公 室，设主任一名，干事一名，负责医联体的建设与发展的具 体实施、医联体工作的规划与实施方案的制订、对科室与个 人医联体工作的考核考评、医联体内外的工作协调、工作档 案的建立与保存等。
（二）明确院领导分工：院长全面负责医联体政策的制 订与工作的推进；一名副院长负责管理医联体试点工作办公 室及医联体具体工作；其他院级领导每个负责医联体内一个 乡镇卫生院医联体具体工作。制订工作目标，每季度医院组 织考核考评一次，与院领导职务津贴、月奖金挂钩。
（三）实施职能科室、临床科室下派指导责任制。对 *************医院，职能科室每月至少开展一次至卫生院现
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场指导、教学，其中主要科室为医务质管部、护理部、院感 部、预保部、科教部、设备物资部、运营部、财务部、后保 部、门诊部骨干或负责人。每三天保证一名医疗、医技、护 理医务人员到卫生院现场指导、教学查房，其中主要成员为 内科、外科、急诊科、放射科、检验科、超声科、药剂科、 护理专业骨干或中级以上职称专业人员。
医院定期或不定期根据乡镇卫生院工作需要，下派医务 人员、行政后勤管理人员至乡镇卫生院驻点工作，一般工作 时间半年，实行人员轮转。医院制订《下派人员至医联体工 作管理制度》，对下派人员认真管理。
每年在卫生院至少开展新技术项目 2 项。在每个卫生院开展 的临床路径≧5 个。
（四）实施与上述卫生院建立大科室联通工作系统，主 要有以下系统。
1、急诊科急救联合系统；在*个乡镇卫生院建立基本符 合标准的急诊科与院前急救系统，县医院急诊科统一指挥， 协同工作，大大缩短救治路径，提高急救水平，使病员满意， 医联体各成员单位满意，政府满意。
2、放射诊治信息贯通系统：为解决乡镇医院缺少放射 医师的难题，提高乡镇卫生院和县医院放射诊治水平。乡镇 卫生院诊断困难、病情复杂、危重症病人的放射检查，通过 信息传输，县医院负责及时会诊、及时出具报告，并将报告
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快速回传。*****医院放射科对诊断困难、病情复杂和其它需 要会诊的放射检查、磁共振检查，通过信息上传牵头医院放 射科，牵头医院放射科负责会诊与指导，并及时出具会诊报 告下传我院放射科。费用分摊由县卫计局主导下各成员单位 协商，形成统一的标准。医院信息部负责信息系统的建设、 维护。
3、消毒供应融合系统；目前乡镇卫生院消毒供应室建 设滞后，消毒供应室不达标，而县医院供应室建设标准高， 符合外包标准，医联体内部统一在县医院进行消毒供应，减 少医疗风险，降低医院感染率，减低成本，避免重复建设。
消毒费用原则为医院收取成本价，其具体标准由县卫计局主 导下各成员单位协商确定。
4、检验、病理检查一体化系统；目前检验、病理检查 各自采取方法不一，有的直接在医院开展检查，有的外包检 查，部分项目送******医院检查，为了保证检查质量，避免 舍近求远，根据实际情况逐步推行和实施检验、病理检查一 体化系统，每天专人专车送标本，通过县医院检查后及时回 传信息，方便病人，减少环节。费用核算由县卫计局主导下 各成员单位协商并确定标准。
5、建立与实施大外科、大内科、大急诊科、大妇产科、 大中医、大儿科、大医技系统；由负责医联体卫生院的院领 导牵头，医务质管部、大外科主任、大内科等科室主任与四
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个卫生院相关科室紧密合作，负责建立大外科、大内科、大 急诊科、大妇产科、大中医、大儿科、大医技系统，实施分 级管理，分级诊疗，人员流动，资源整合，共同进步。
6、药品供应共享系统；由负责医联体卫生院的院领导 牵头组织药剂科解决乡镇卫生院缺医少药，许多药品配置不 齐，药品库房狭小，条件差，药品库房不达标，影响药品的 存放与质量的问题。抢救药品、慢性疾病药品医联体内试行 统一药品目录。对乡镇卫生院急需、紧缺药品，县医院药品 库房作为中心药品库房，及时调配，方便病员，解决基层缺 少药品的问题。
7 医师、护士、技师医联体内流通系统；由人力资源部、 医务质管部、护理部负责实现医联体医务人员有序流动，负 责医务人员下派、执业的备案等，推进医联体内部医务人员 多点执业工作，实施检查结果互认、检查申请互认、处方互 认、入院申请互认，不仅方便病人检查、就诊、住院，也真 正实现医联体医疗机构之间的有效联合，实现高效有序的服 务联通。
8、信息联通建设，打好医联体工作基础。医联体工作 重点在“联”，其基础是信息的联通建设，为了发挥好医院 在医联体中的枢纽作用，医院首先将信息化系统与上级医院 联通，同时，积极推进与乡镇医院信息化建设的贯通。
9、设备设施有效联通，真正实现分级诊疗；医院近期
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新添置救护车、转运车、病理诊治系统、眼科手术仪等设备， 满足全县和医联体设备共享需要，同时，实施医联体内部检 查结果互认、检查申请互认、处方互认、入院申请互认，方 便病人检查、就诊、人院，对医联体内部实施设备、药品、 耗材按院内调配制度执行。实施医联体内设备、耗材、药品 联合采购、供应。
（五）每季度召开一次医联体成员单位联席会议，进行 工作总结，听取各方意见，持续改进工作。
二、工作安排 （一）***年*月*日—*月*日
1、制订《*********医院医联体实施细则》 2、成立********医院医联体工作领导小组，成立医联 体工作办公室等组织机构。
3、明确各级负责人责任分工，制订考评考核标准、制 订下派人员管理工作制度、奖惩制度等。
篇七：医联体工作实施方案
2019年度三级公立医院绩效考核指标数据填报表
编制单位：南方医科大学第五附属医院
项目
单位 行次
1.门诊人次数与出院人次数比
门诊患者人次数（急诊、健康体检者不计入） 人次
同期出院患者人次数（出院人数）
人
2.下转患者人次数（门急诊、住院）
人次
门急诊下转患者人次数
人次
住院下转患者人次数
人次
3.日间手术占择期手术比例
%
日间手术台次数（日间手术人数）
人
同期出院患者择期手术总台次数（同期出院择 期手术总人数）
人
4.出院患者手术占比▲
%
出院患者手术台次数（出院手术人数）
人
11
同期出院患者总人次数（出院人数）
人
12
5.出院患者微创手术占比▲
%
13
出院患者微创手术台次数（微创手术人数）
人
14
同期出院患者手术台次数（出院手术人数）
人
15
6.出院患者四级手术比例▲
%
16
出院患者四级手术台次数（出院四级手术患者 人数）
人
17
同期出院患者手术台次数（出院手术人数）
人
18
7.特需医疗服务占比
19
7.1特需医疗服务量占比
%
20
特需医疗服务量
人次
21
特需门诊患者人次数
人次
22
出院患者享受特需医疗服务人次数
人次
23
同期全部医疗服务量
人次
24
门诊诊疗工作的总人次数（急诊、健康体 检者不计入）
人次
25
出院人数
人
26
7.2特需医疗服务收入占比
%
27
特需医疗服务收入
元
28
特需门诊医疗服务收入
元
29
住院患者享受特需医疗服务收入
元
30
同期全部医疗服务收入(医疗收入)
元
31
8.手术患者并发症发生率▲
%
32
手术患者并发症发生例数
例
33
同期出院的手术患者人数（出院手术人数）
人
34
9. I类切口手术部位感染率▲
%
35
I类切口手术部位感染人次数
人
36
同期I类切口手术台次数
人
37
10.单病种质量控制▲
38
10.1急性心肌梗死病种例数 急性心肌梗死平均住院日 急性心肌梗死出院患者占用总床日数
人
39
天
40
床日
41
同期急性心肌梗死总出院人数 急性心肌梗死次均费用
急性心肌梗死总出院费用 同期急性心肌梗死总出院人数 急性心肌梗死病死率 急性心肌梗死死亡人数 10.2心力衰竭病种例数 心力衰竭平均住院日 心力衰竭出院患者占用总床日数 同期心力衰竭总出院人数 心力衰竭次均费用 心力衰竭总出院费用 同期心力衰竭总出院人数 心力衰竭病死率 心力衰竭死亡人数
人
42
元
43
元
44
人
45
%
46
人
47
人
48
天
49
床日
50
人
51
元
52
元
53
人
54
%
55
人
56
10.3肺炎（住院、成人）病种例数
人
57
肺炎（住院、成人）平均住院日
天
58
数
肺炎（住院、成人）出院患者占用总床日 床日
59
同期肺炎（住院、成人）总出院人数
人
60
肺炎（住院、成人）次均费用
元
61
肺炎（住院、成人）总出院费用
元
62
同期肺炎（住院、成人）总出院人数
人
63
肺炎（住院、成人）病死率 肺炎（住院、成人）死亡人数
%
64
人
65
10.4肺炎（住院、儿童）病种例数
人
66
肺炎（住院、儿童）平均住院日
天
67
数
肺炎（住院、儿童）出院患者占用总床日 床日
68
同期肺炎（住院、儿童）总出院人数
人
69
肺炎（住院、儿童）次均费用
元
70
肺炎（住院、儿童）总出院费用
元
71
同期肺炎（住院、儿童）总出院人数
人
72
肺炎（住院、儿童）病死率 肺炎（住院、儿童）死亡人数
10.5脑梗死病种例数 脑梗死平均住院日 脑梗死出院患者占用总床日数 同期脑梗死总出院人数 脑梗死次均费用 脑梗死总出院费用 同期脑梗死总出院人数 脑梗死病死率 脑梗死死亡人数
10.6髋关节置换术病种例数 髋关节置换术平均住院日 髋关节置换术出院患者占用总床日数 同期髋关节置换术总出院人数 髋关节置换术次均费用 髋关节置换术总出院费用 同期髋关节置换术总出院人数 髋关节置换术病死率
%
73
人
74
人
75
天
76
床日
77
人
78
元
79
元
80
人
81
%
82
人
83
人
84
天
85
床日
86
人
87
元
88
元
89
人
90
%
91
髋关节置换术死亡人数 10.7膝关节置换术病种例数
膝关节置换术平均住院日 膝关节置换术出院患者占用总床日数 同期膝关节置换术总出院人数
膝关节置换术次均费用 膝关节置换术总出院费用 同期膝关节置换术总出院人数
膝关节置换术病死率 膝关节置换术死亡人数
10.8冠状动脉旁路移植术病种例数
人
92
人
93
天
94
床日
95
人
96
元
97
元
98
人
99
%
100
人
101
人
102
冠状动脉旁路移植术平均住院日
天
103
数
冠状动脉旁路移植术出院患者占用总床日 床日
104
同期冠状动脉旁路移植术总出院人数
人
105
冠状动脉旁路移植术次均费用
元
106
冠状动脉旁路移植术总出院费用
元
107
同期冠状动脉旁路移植术总出院人数
人
108
冠状动脉旁路移植术病死率
%
109
冠状动脉旁路移植术死亡人数
人
110
10.9剖宫产病种例数
人
111
剖宫产平均住院日
天
112
剖宫产出院患者占用总床日数
床日 113
同期剖宫产总出院人数
人
114
剖宫产次均费用
元
115
剖宫产总出院费用
元
116
同期剖宫产总出院人数
人
117
剖宫产病死率
%
118
剖宫产死亡人数
人
119
10.10慢性阻塞性肺疾病病种例数
人
120
慢性阻塞性肺疾病平均住院日
天
121
慢性阻塞性肺疾病出院患者占用总床日数 床日 122
同期慢性阻塞性肺疾病总出院人数
人
123
慢性阻塞性肺疾病次均费用
元
124
慢性阻塞性肺疾病总出院费用
元
125
同期慢性阻塞性肺疾病总出院人数
人
126
慢性阻塞性肺疾病病死率
%
127
慢性阻塞性肺疾病死亡人数
人
128
11.大型医用设备检查阳性率
%
129
大型医用设备检查阳性数
人次 130
同期大型医用设备检查人次数
人次 131
12.大型医用设备维修保养及质量控制管理
13.通过国家室间质量评价的临床检验项目数▲
132
室间质评项目参加率
%
133
参加国家临床检验中心组织的室间质评的检 验项目同数期实验室已开展且同时国家临床检验中心 已组织的室间质评检验项目总数
项 项
134 135
室间质评项目合格率
%
136
参加国家临床检验中心组织室间质评成绩合 格的检同验期项参目加数国家临床检验中心组织的室间质评 检验项目总数
项 项
137 138
14.低风险组病例死亡率▲
%
139
低风险组死亡例数
例
140
低风险组病例数 15.优质护理服务病房覆盖率
全院已经开展优质护理服务的病房总数 全院病房总数
16.点评处方占处方总数的比例
例
141
%
142
个
143
个
144
%
145
点评处方数
个
146
处方总数 病房（区）医嘱单（处方）点评率
个
147
%
148
病房（区）医嘱单点评数
个
149
出院人数
个
150
17.抗菌药物使用强度（DDDs）▲
DDDs 151
本年度住院患者抗菌药物消耗量（累计DDD 数）
DDD
152
收治患者人天数（出院者占用总床日）
床日 153
18.门诊患者基本药物处方占比
%
154
门诊使用基本药物人次数
人次 155
同期门诊诊疗总人次数（不包括健康体检者及 未开具药物处方患者）
人次
156
19.住院患者基本药物使用率
%
157
出院患者使用基本药物总人次数
人次 158
同期出院总人次数（不包括未用药患者）
人
159
20.基本药物采购品种数占比
%
160
医院采购基本药物品种数
种
161
医院同期采购药物品种总数
种
162
21.国家组织药品集中采购中标药品使用比例
%
163
中标药品用量
164
同种药品用量
165
22.门诊患者平均预约诊疗率
%
166
预约诊疗人次数
人次 167
总诊疗人次数（不含急诊人次数，健康体检） 人次 168
23.门诊患者预约后平均等待时间
分钟 169
24.电子病历应用功能水平分级▲
170
25.每名执业医师日均住院工作负担
床日 171
全年实际占用总床日数（实际占用总床日数） 床日 172
医院执业（助理）医师人数
人
173
26.每百张病床药师人数 医院药师（包括药剂师和临床药师）总人数 医院实际开放床位数（实际开放床位数）
27.门诊收入占医疗收入比例 门诊收入
人
174
人
175
张
176
%
177
元
178
医疗收入 28.门诊收入中来自医保基金的比例
门诊收入中来自医保基金的收入 门诊收入 29.住院收入占医疗收入比例
元
179
%
180
元
181
元
182
%
183
住院收入 医疗收入 30.住院收入中来自医保基金的比例
元
184
元
185
%
186
住院收入中来自医保基金的收入 住院收入 医保基金回款率 从医保基金收到的款项 医疗收入中来自医保基金的收入
元
187
元
188
%
189
元
190
元
191
31.医疗服务收入（不含药品、耗材、检查检验 收入）占医疗收入比例▲
%
192
医疗服务收入 药品收入 卫生材料收入 检查收入 化验收入 医疗收入 32.辅助用药收入占比 辅助用药收入 药品总收入 33.人员支出占业务支出比重▲ 人员支出 业务支出 34.万元收入能耗支出▲ 年总能耗支出 总收入 35.收支结余▲ 业务收支结余
医疗收入 财政基本补助收入 医疗支出（医疗业务成本） 管理费用 其他收入 其他支出 财政项目补助收支结转（余） 财政项目支出补助收入 财政项目补助支出 科教项目收支结转（余） 科教项目收入 科教项目支出 36.资产负债率▲ 负债合计 资产合计 37.医疗收入增幅 医疗收入 剔除有关项后的医疗收入增幅 剔除有关项后的医疗收入 38.门诊次均费用增幅▲ 门诊患者次均医药费用 门诊收入 门诊人次数（门诊总诊疗人次数） 39.门诊次均药品费用增幅▲ 门诊患者次均药品费用 门诊药品收入 门诊人次数（门诊总诊疗人次数）
元
193
元
194
元
195
元
196
元
197
元
198
%
199
元
200
元
201
%
202
元
203
元
204
吨标煤/ 万元
205
吨标煤 206
元
207
万元 208
万元 209
万元 210
万元 211
万元 212
万元 213
万元 214
万元 215
万元 216
万元 217
万元 218
万元 219
万元 220
万元 221
%
222
元
223
元
224
%
225
元
226
%
227
元
228
%
229
元
230
元
231
人次 232
%
233
元
234
元
235
人次 236
40.住院次均费用增幅▲ 出院患者次均医药费用 住院收入 实际占用总床日数 出院者占用总床日 出院人数
41.住院次均药品费用增幅▲ 出院患者次均药品费用 出院患者药品费用 实际占用总床日数 出院者占用总床日 出院人数
42.全面预算管理
%
237
元
238
元
239
元
240
元
241
人次数 242
%
243
元
244
元
245
元
246
元
247
人次数 248
43.规范设立总会计师
44.卫生技术人员职称结构
%
249
医院具有高级职称的医务人员数
人
250
全院同期医务人员总数（卫生技术人员数）
人
251
45.麻醉、儿科、重症、病理、中医医师占比▲
%
252
45.1医院麻醉医师占比
%
253
医院注册的麻醉在岗医师数
人
254
45.2医院儿科医师占比
%
255
医院注册的儿科在岗医师数
人
256
45.3医院重症医师占比
%
257
医院注册的重症在岗医师数
人
258
45.4医院病理医师占比
%
259
医院注册的病理在岗医师数
人
260
45.5医院中医医师占比
%
261
医院注册的中医在岗医师数
人
262
全院同期医师总数
人
263
46.医护比▲
264
医院注册医师总数
人
265
全院同期注册护士总数
人
266
47.医院接受其他医院（尤其是对口支援医院、
医联体内医院）进修并返回原医院独立工作人数
267
占比
对口支援医院进修人员并返回原医院人员占比 %
268
医院接受对口支援医院进修半年及以上并返 回原医院独立工作人数
人
269
医联体内医院进修人员并返回原医院人员占比 %
270
医院接受医联体内医院人员进修半年及以上 并返回原医院独立工作人数医院
人
271
其他医院进修人员并返回原医院人员占比
%
272
医院接受其他医院人员进修半年及以上并返 回原医院独立工作人数医院
人
273
医院同期招收进修总人数
人
274
48.医院住院医师首次参加医师资格考试通过率 ▲本年度首次参加医师资格考试并通过的住院医 师人数
% 人
275 276
同期首次参加医师资格考试的住院医师总人数 人
277
49-1.医院承担培养医学人才的工作成效
278
医院在医学人才培养方面的经费投入占比
%
279
医院在医学人才培养方面的经费投入
元
280
本科院校教学经费投入
元
281
毕业后医学教育经费投入
元
282
继续医学教育经费投入
元
283
医院当年总经费支出
元
284
临床带教教师和指导医师接受教育教学培训人次 数
人次
285
教育教学培训人次数
人次 286
取得省级及以上师资培训合格证书的人数
人
287
承担医学教育的人数
人
288
医院专职从事院校医学教育人数
人
289
毕业后医学教育人数
人
290
继续医学教育人数
人
291
发表教学论文的数量
篇
292
是否为省认定的高校临床教学医院（粤）
293
是否为省认定的高校一类实习医院（粤）
294
是否为普通高等医学院校非直属附属医院 （粤）
295
是否设置了临床技能培训中心（粤）
296
承担的高等学校安排的毕业实习医学生人数 （粤）
人
297
50.每百名卫生技术人员科研项目经费▲
万元 298
本年度科研项目立项经费总金额
万元 299
同期卫生技术人员总数
人
300
51.每百名卫生技术人员科研成果转化金额
万元 301
本年度科技成果转化总金额
万元 302
同期卫生技术人员总数
人
303
52.公共信用综合评价等级
304
53.门诊患者满意度▲
305
54.住院患者满意度▲
306
55.医务人员满意度▲
307
增1.重点监控高值医用耗材收入占比
度三级公立医院绩效考核指标数据填报表
数据来源 医院填报 医院填报
要求
2019年
佐证材料
医院填报 首页 首页 首页
医院填报
佐证材料 规定目录
规定目录 腔镜、内镜下手术、介入
手术
规定目录
首页
首页
首页 首页
首页 首页 首页 首页 首页
首页 首页
首页
首页
医院填报
医院填报 国家卫生健康委临床检验中心
CT、MR＞60%，DSA数据欠 准确，
佐证材料
首页
医院调表 医院填报
佐证材料 佐证材料
医院填报
医院填报 医院填报 省级招采平台 医院填报 医院填报
医院填报 国家卫生健康委医院管理研究所
医院填报 医院填报 财务年报表 财务年报表、医院填报 财务年报表 财务年报表、医院填报
＞50% 佐证材料
财务年报表
医院填报 财务年报表 财务年报表、医院填报 财务年报表
财务年报表 财务年报表 财务年报表 财务年报表
财务年报表
财务年报表
医院填报 医院填报 医院填报
国家医疗机构、医师、护士电子化注册系统
佐证材料 佐证材料
国家医疗机构、医师、护士电子化注册系统 医院填报
佐证材料
国家医学考试中心、国家中医药管理局中医师资格认证 中心
医院填报
佐证材料
#DIV/0! 0
0 0
0 0 0 0 0
医院填报
医院填报
国家发展改革委公共信用信息中心 国家卫生健康委满意度调查平台 国家卫生健康委满意度调查平台 国家卫生健康委满意度调查平台
？
259 佐证材料
佐证材料
自评得分（每个指标均 以10分为满分，总分为 560分，不填报数据的项
目只需填写分数即可 。）
不需填报 数据，填
不需填报 数据，填
不需填报
数据，填 不需填报
数据，填
不需填 报，填分
篇八：医联体工作实施方案
***
******** 医院 医联体实施方案
根据************ 的工作要求，在医联体内医院管理、 诊疗服务、技术指导、人才培养、学术交流、科研协作、资 源共享及信息化一体化建设，市医联体内实现“三通”即人 通、财通、医通，促进优质医疗资源下沉，持续提高医疗资 源的合理利用，逐步提高基层医疗技术水平和服务能力，结 合医院的功能定位和实际情况，制订本实施方案。
一、 工作方案
（一）成立组织机构：医院成立 ********* 医疗联合体工 作领导小组，下设专人负责的组织机构—医联体工作办公 室，设主任一名，干事一名，负责医联体的建设与发展的具 体实施、医联体工作的规划与实施方案的制订、对科室与个 人医联体工作的考核考评、医联体内外的工作协调、工作档 案的建立与保存等。
（二）明确院领导分工：院长全面负责医联体政策的制 订与工作的推进；一名副院长负责管理医联体试点工作办公 室及医联体具体工作；其他院级领导每个负责医联体内一个 乡镇卫生院医联体具体工作。制订工作目标，每季度医院组 织考核考评一次，与院领导职务津贴、月奖金挂钩。
（三）实施职能科室、临床科室下派指导责任制。对 ************* 医院，职能科室每月至少开展一次至卫生院
***
***
现场指导、教学，其中主要科室为医务质管部、护理部、院 感部、预保部、科教部、设备物资部、运营部、财务部、后 保部、门诊部骨干或负责人。每三天保证一名医疗、医技、 护理医务人员到卫生院现场指导、教学查房，其中主要成员 为内科、外科、急诊科、放射科、检验科、超声科、药剂科、 护理专业骨干或中级以上职称专业人员。
医院定期或不定期根据乡镇卫生院工作需要，下派医务 人员、行政后勤管理人员至乡镇卫生院驻点工作，一般工作 时间半年，实行人员轮转。医院制订《 下派人员至医联体工 作管理制度》 ，对下派人员认真管理。
每年在卫生院至少开展新技术项目 2 项。在每个卫生院开展 的临床路径≧ 5 个。
（四）实施与上述卫生院建立大科室联通工作系统，主 要有以下系统。
1 、急诊科急救联合系统；在 * 个乡镇卫生院建立基本符 合标准的急诊科与院前急救系统，县医院急诊科统一指挥， 协同工作， 大大缩短救治路径， 提高急救水平， 使病员满意， 医联体各成员单位满意，政府满意。
2 、放射诊治信息贯通系统：为解决乡镇医院缺少放射 医师的难题，提高乡镇卫生院和县医院放射诊治水平。乡镇 卫生院诊断困难、病情复杂、危重症病人的放射检查，通过 信息传输，县医院负责及时会诊、及时出具报告，并将报告
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快速回传。
***** 医院放射科对诊断困难、病情复杂和其它 需要会诊的放射检查、磁共振检查，通过信息上传牵头医院 放射科，牵头医院放射科负责会诊与指导，并及时出具会诊 报告下传我院放射科。费用分摊由县卫计局主导下各成员单 位协商， 形成统一的标准。
医院信息部负责信息系统的建设、 维护。
3 、消毒供应融合系统；目前乡镇卫生院消毒供应室建 设滞后，消毒供应室不达标，而县医院供应室建设标准高， 符合外包标准，医联体内部统一在县医院进行消毒供应，减 少医疗风险，降低医院感染率，减低成本，避免重复建设。
消毒费用原则为医院收取成本价，其具体标准由县卫计局主 导下各成员单位协商确定。
4 、检验、病理检查一体化系统；目前检验、病理检查 各自采取方法不一，有的直接在医院开展检查，有的外包检 查，部分项目送 ****** 医院检查，为了保证检查质量，避免 舍近求远，根据实际情况逐步推行和实施检验、病理检查一 体化系统，每天专人专车送标本，通过县医院检查后及时回 传信息，方便病人，减少环节。费用核算由县卫计局主导下 各成员单位协商并确定标准。
5 、建立与实施大外科、大内科、大急诊科、大妇产科、 大中医、大儿科、大医技系统；由负责医联体卫生院的院领 导牵头，医务质管部、大外科主任、大内科等科室主任与四
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个卫生院相关科室紧密合作，负责建立大外科、大内科、大 急诊科、大妇产科、大中医、大儿科、大医技系统，实施分 级管理，分级诊疗，人员流动，资源整合，共同进步。
6 、药品供应共享系统；由负责医联体卫生院的院领导 牵头组织药剂科解决乡镇卫生院缺医少药，许多药品配置不 齐，药品库房狭小，条件差，药品库房不达标，影响药品的 存放与质量的问题。抢救药品、慢性疾病药品医联体内试行 统一药品目录。对乡镇卫生院急需、紧缺药品，县医院药品 库房作为中心药品库房，及时调配，方便病员，解决基层缺 少药品的问题。
7 医师、护士、技师医联体内流通系统；由人力资源部、 医务质管部、护理部负责实现医联体医务人员有序流动，负 责医务人员下派、执业的备案等，推进医联体内部医务人员 多点执业工作，实施检查结果互认、检查申请互认、处方互 认、入院申请互认，不仅方便病人检查、就诊、住院，也真 正实现医联体医疗机构之间的有效联合，实现高效有序的服 务联通。
8 、信息联通建设，打好医联体工作基础。医联体工作 重点在“联” ，其基础是信息的联通建设，为了发挥好医院 在医联体中的枢纽作用，医院首先将信息化系统与上级医院 联通，同时，积极推进与乡镇医院信息化建设的贯通。
9 、设备设施有效联通，真正实现分级诊疗；医院近期
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新添置救护车、 转运车、 病理诊治系统、 眼科手术仪等设备， 满足全县和医联体设备共享需要，同时，实施医联体内部检 查结果互认、检查申请互认、处方互认、入院申请互认，方 便病人检查、就诊、人院，对医联体内部实施设备、药品、 耗材按院内调配制度执行。实施医联体内设备、耗材、药品 联合采购、供应。
（五）每季度召开一次医联体成员单位联席会议，进行 工作总结，听取各方意见，持续改进工作。
二、工作安排
（一） *** 年 * 月 *日— * 月* 日 1 、制订《 ********* 医院医联体实施细则》 2 、成立 ******** 医院医联体工作领导小组，成立医联 体工作办公室等组织机构。
3 、明确各级负责人责任分工，制订考评考核标准、制 订下派人员管理工作制度、奖惩制度等。
5 、放射诊疗系统与牵头医院联通。
（二） *** 年 * 月 *日— * 月* 日
1、医联体工作办公室正式开展工作。
2、召开院科二级负责人责任工作会，明确责任；召开 职代会通过成立医联体的决定，召开全院职工大会，进行全 院宣传、动员。
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3 、与医联体乡镇卫生院协商下派人员工作事宜，制订 人员下派计划。
4 、正式向医联体下派人员工作和开展现场指导、授课、 科研、开展新技术项目。
5 、新添置救护车二辆、转运车一辆，将急诊科
EICU、
留观室病房打造为转诊备用、中转病房，为医联体正常运转
创造好的条件。
6 、正式实施医联体内联体内部检查结果互认、检查申
请互认、处方互认、入院申请互认，方便病人检查、就诊、
人院，对医联体内部实施设备、药品、耗材按院内调配制度 执行。
（三） *** 年* 月 * 日— * 月 * 日 1 、医院信息化系统与牵头医院信息系统部分联通。
2 、实施与牵头医院互相派送管理人员、医务人员在对 方工作、执业制度，实现人才流通。
3 、实施与乡镇卫生院互相派送医务人员在对方工作、 执业制度。
4 、与医联体乡镇卫生院建立联合的急诊科、院外急救 系统、大内科、大外科。
（四） *** 年* 月 * 日— * 月 * 日 1 、医院信息化系统与医联体乡镇卫生院信息化系统部 分联通。
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2 、试行开展消毒供应融合，医联体乡镇卫生院统一在 县医院进行消毒供应。
3 、实施医联体内放射诊断一体化，开展远程放射会诊、 诊断。
（五） *** 年* 月 * 日—* 月 * 日 1 、医院组织人员对医联体工作进行检查、评估、总结、 分析。
2 、添置病理科设施设备，在牵头医院的帮助下，重建 病理科，并开展病理检查工作。
3 、与牵头医院联合成立眼科中心，开展白内障等眼科 手术。
（六） *** 年* 月 * 日— * 月 * 日 1 、完善医联体工作制度，优化工作流程。
2 、积极与医保部门沟通交流，促进医保对医联体工作 的支持，实现医联体内医保统一，医保互通。
3 、完成牵头医院和 ** 医院信息系统的全面联通，实现 预约挂号、影像传输、双向转诊、远程医疗等业务协同。
（七） *** 年* 月 * 日— * 月 * 日 1 、对医联体工作进行总结，召开医联体工作一年座谈 会。
2 、制订 **** 年度医联体工作方案。
3 、对医联体工作进行总结与奖惩。
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*** 年 * 月* 日
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想来生活，从来就不是阳春白雪的神话。光阴的陌上，总有风自八方来，或许是忧凄，也许是欢喜
,无论怎样，都是岁月最真的馈赠。
待到老去的那一日，偶尔有回忆念及了过往，依旧还会有初初的心动，流转了眉眼。而那一路迤逦而来的美好，一步一步写就两个梅花小楷
—— 日常。
暖阳小窗，无事此静坐。杯盏光阴，又在指间如风轻过，回首，依稀还是那年秋，低低一低眉，却已是春光葳蕤。
光阴荏苒，而流年从来也不曾缺少错乱和犹疑。是否在这样一个万物复苏的季节里，一切的纷扰是非，终究会给出一个水落石出的答案。
轻倚初春的门楣，且把盏清风，问心明月，让来者可来，去者可去，宿命里的拥有，一一欣喜悦纳。而我也只需以花香绕肩的美，步履从容的，走过生命里的山山水水。
若说，那一程走旧的时光，已然温暖了我的眉眼。那么，在明日那个花满枝桠的清晨，我依旧愿意轻踮了脚尖，重行在与你初见的陌上，只待，与你折柳重逢。
然后，在你温热的耳边，把一些前生来世的故事，反复的吟唱。只盼，你在莞尔低眉时，与我轻轻的相和。
所谓素年锦时，或许就是这样的一程光阴吧。私心里常想，最好的感觉，莫过于煨一味小众烟火，暖一世红尘时日，对坐心爱之人，行做欢喜之事。即使偶尔有湿润盈满了眸底，也请相 信，我的泪里，没有忧伤。
懂我的你，是否也如我一样，遗忘了所有的言语。只是在掌心，一遍遍描摹一个人的名，那是切入骨髓的念，合着心脉的韵律，默默诉说一句话，让我们在这无边的春色里，相爱一场！
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篇九：医联体工作实施方案
医联体实施方案
贵医〔___〕___号 贵德县人民医院医联体工作实施方案 各科室：
建立医联体是贯彻国家医改精神、深化公立医院改革的重要举措，为进一步 深化医药卫生体制改革，健全完善基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分 级诊疗机制，更好地发挥区域医疗服务体系整体效益，是构建科学合理医疗卫生服 务体系的有效途径，对于促进我省卫生事业均衡发展、全面提高我县医疗卫生机构 的整体医疗卫生服务水平具有重大而深远的意义。
根据___州深化医药卫生体制改革___，《___州建立区域型医疗联合体实施方 案___》（南医改[___]___号）文件要求，组建贵德县人民医院医疗联合体（以下 简称“医联体”）。
一、工作目标 建立县医院与基层医疗卫生服务机构“医联体”长效工作机制，加快形成 “基层首诊、分级诊疗、双向转诊”的就医新格局，患者在“医联体”内的社区、 乡镇卫生院首诊，逐渐转诊，分级诊疗。推动医疗资源的纵向流动，提升医疗服务 体系整体运行效率，使基层医疗卫生服务机构的服务能力、技术水平明显改善，服 务质量和管理水平显著提高。
二、实施原则 按照“专业相关、形式多样、互惠互利、共同发展”的原则，进行多元化、 多形式、多渠道、多层次的联合。因地制宜，探索开展多种形式的县医院与基层医 疗卫生服务机构合理分工、密切协作，对口指导、团队帮扶等模式，引导广大患者 充分、合理使用医疗卫生资源，满足基本医疗服务需求。
三、___领导 为了加强“医联体”管理工作，成立县人民医院“医联体”工作领导小组：
组长：谢峰 副组长：巷列加万成秀马恩波
成员：韩海生赵俊才牛存梅常娥 马绍云蔡占桂李正海周加乜存桂张秀芳张立新乜存桂张进财王金平王胜和赵 艳久迈拉旦更藏卓玛 “医联体”工作领导小组下设办公室在医务科，医务科主任兼办公室主任， 具体负责医院“医联体”日常运行管理工作。
医联体工作领导小组职责：
（一）明确目标、稳步推进严格执行国家有关法律法规，坚持依法行医，下 派人员（主治及以上专业技术职称）由对口基层医疗卫生服务机构管理，享受受 援单位福利待遇。帮助基层医疗卫生服务机构提高医疗技术水平和服务能力，使 基层医疗卫生服务机构现有设备充分发挥作用服务当地群众。
（二）加强舆论宣传___开展好对“医联体”工作目的、意义和措施的宣传 工作，充分调动广大医务人员参与的积极性和主动性，广大群众和社会各界对 “医联体”工作的支持，为此项工作平稳顺利实施营造良好舆论氛围。
（三）加大指导和督查力度“医联体”工作领导小组负责对本工作的___与 安排；办公室定期___人员对下派人员进行督导检查；负责工作进展、工作成绩、 先进经验、存在的问题和解决办法；负责完成各类信息的汇总、分析、总结上报 工作。
四、主要工作任务 （一）建立“医联体”分工协作、基层首诊工作机制我院在县卫生和计划生 育局的___协调下，河东卫生院、河西卫生院、新街卫生院、河阴卫生院、尕让卫 生院、拉西瓦卫生院、建立“医联体”模式，并签订协作协议。县医院承担基层 医疗卫生服务机构的业务指导、技术支持和人才培养等任务，基层选派人员参加县 医院查房、讨论、学术活动、进修等长效人才培训机制。建立巡回诊疗和坐诊制 度，定期安排专家基层首诊，主管护师指导开展医疗护理、护理管理等工作；鼓励 医生到“医联体”内开展多点执业。
（二）建立“医联体”内双向转诊工作机制根据县医院《双向转诊实施方 案》向患者提供方便、快捷、优质，连续性的医疗服务。规范“医联体”内双向 转诊工作机制，确定专人管理双向转诊工作，建立通畅的信息联系，签订工作协
议，明确各自的职责和任务。推进将诊断明确的慢性病患者和康复期患者转入到基 层医疗卫生服务机构进行后续治疗和康复，逐步形成一个有序的双向转诊网络，实 现“小病不出村、常见病不出乡、大病不出县”。
（三）建立分级医疗、急慢分治工作机制 充分发挥“医联体”的资源优势，建立合理的分级诊疗服务体系，延伸优质 医疗服务链条。明确县医院和基层医疗卫生服务机构各自功能定位，县医院主要承 担“医联体”内重症患者救治，疑难疾病初诊、转诊，适宜医疗技术推广应用等工 作。推进并引导医疗服务下沉，尽可能将常见、多发病留在基层，留在门诊，有效 缓解县医院就医压力，实现双赢。
（四）建立工作考核机制 通过公平、公正、综合的考核与监督机制，完善考核工作，保证“医联体” 工作落实到位。
（五）建立卫生资源共享机制 1、“医联体”内住院患者，确需到县医院进行特殊检查的开放绿色通道， 并及时出具相应的检查报告，制定合理的治疗方案。
2、___专业人员定期对“医联体”内所开展的临床检验项目、心电图、b 超 检查项目、放射影像诊断项目等进行质量控制，实行诊断报告结果互认，从而减 轻患者医疗费用。
（六）逐步建立“医联体”卫生信息系统对接“医联体”内部的基层医疗卫 生服务机构，在原有信息化建设的基础上，按照省州、县统一部署，逐步将基层 医疗卫生服务机构相关信息数据与县医院 his、lis、pacs、体检系统进行对接， 实现电子病历、电子处方、读片、网上远程会诊等诊疗共享服务，最终实现信息 资源共享。
